Tanım ve Tarihçe
Kenar-kenar mitral kapak onarımı kavramı, ilk olarak kalp cerrahı Ottavio Alfieri tarafından, mitral kapağın ön yaprakçığının prolapsusunu (sarkmasını) düzeltmek için cerrahi bir çözüm olarak önerilmiştir. Bu teknikte, sarkan (prolabe olan) yaprakçık, karşısındaki yaprakçığa dikilerek iki açıklıklı (çift orifisli) bir mitral kapak oluşturulur.
Bu başarılı cerrahi onarım prosedürünün ardından, transkateter kenar-kenar mitral kapak onarımı (TEER) tekniği geliştirildi. Bu teknik, invaziv olmayan bir yaklaşım olarak insan hastalarda yaygın bir tedavi yöntemi haline geldi.
İnsanlarda Kullanımı
İnsanlardaki TEER prosedürü, MitraClip cihazı kullanılarak yapılmaktadır.
• EVEREST fizibilite çalışması, MitraClip cihazının etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek için gerçekleştirilen ilk çalışmadır.
• EVEREST II ve COAPT adlı iki büyük çalışma, ciddi mitral regürjitasyonun (MR) tedavisinde TEER’in etkinliğini kanıtlamış ve yaygın olarak kabul edilmesini sağlamıştır.
• İnsanlarda TEER, artık ciddi mitral regürjitasyon için güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.
Veteriner Kardiyolojide Gelişmeler
İnsanlarda elde edilen başarı, veteriner hekimlikte de benzer bir cihazın geliştirilmesine yol açtı. Bu cihaz, köpeklere özel olarak tasarlanmış olan Canine Mitral V-Clamp cihazıdır.
Canine Mitral V-Clamp Cihazı
• Bu cihaz, köpeklerde dejenere mitral kapak hastalığını (DMVD) tedavi etmek amacıyla geliştirilmiştir.
• İlk olarak, B1 evresinde dejenere mitral kapak hastalığına sahip 8 köpekte yapılan bir ön çalışmada, cihazın uygulanabilirliği ve etkinliği gösterilmiştir.
Klinik Çalışmalar
• Ciddi mitral regürjitasyonu (MR) olan köpeklerde V-Clamp cihazının prospektif fizibilite denemesi gerçekleştirilmiştir.
• Bu çalışmanın amacı, cihazın köpeklerde ne kadar güvenli ve etkili olduğunu değerlendirmektir.
• Transkateter kenar-kenar mitral kapak onarımı (TEER), ilk olarak insanlarda geliştirilen bir prosedürdür ve MitraClip cihazı kullanılarak ciddi mitral regürjitasyonu (MR) tedavi etmek için yaygın bir şekilde uygulanmaktadır.
• Veteriner hekimlikte, Canine Mitral V-Clamp cihazı, benzer şekilde köpeklerdeki dejenere mitral kapak hastalığını (DMVD) tedavi etmek amacıyla tasarlanmıştır.
• Ön çalışmalar, bu cihazın köpeklerde kullanımının uygulanabilir ve güvenli olduğunu göstermektedir.
• Cihazın daha geniş çapta uygulanabilirliği ve etkinliği, ciddi mitral regürjitasyon hastası köpeklerdeki prospektif fizibilite çalışması ile değerlendirilmektedir.
Bu gelişmeler, veteriner kardiyolojide dejenere mitral kapak hastalığının tedavisi için yeni, invaziv olmayan seçeneklerin ortaya çıkmasını sağlamaktadır.
Girişim İçin Uygunluk Kriterleri
Dejeneratif mitral regürjitasyonu (DMR) nedeniyle girişim uygulanacak köpekler, Amerikan Ekokardiyografi Derneği’nin (ASE) insanlardaki ciddi mitral regürjitasyon (MR) kriterlerine uyarlanmış ölçütleri karşılamalıdır.
• ACVIM B2 veya C evresindeki köpekler, mitral girişim için aday olarak kabul edilir.
• Geç evre D veya atriyal fibrilasyonu (AF) olan köpekler, mitral girişim için uygun adaylar olarak kabul edilmez.
Ciddi Mitral Regürjitasyonu (MR) Tanı Kriterleri
MR’nin şiddetinin belirlenmesi için birden fazla kriterin değerlendirilmesi gereklidir. Ciddi MR’yi destekleyen kriterler şunlardır:
• Holosistolik, duvarı etkileyen eksantrik renkli akım jetleri veya merkezi renkli akım jet alanının %50’den büyük olması
• E-dalgası baskın mitral akım hızı ≥1.0 m/s
• Sürekli dalga Doppler üzerinde yoğun holosistolik üçgen regürjitasyon profili
• Regürjitasyon fraksiyonu (RF) ≥%50 (Proksimal İzovelosite Yüzey Alanı (PISA), volümetrik veya Doppler ile ölçülebilir)
• Regürjitasyon hacmi (RVol) ≥1.0 mL/kg
Değerlendirme Yöntemleri
• Renkli Akım Doppler Değerlendirmesi:
• Farklı sistolik görüntülerde ve uygun kazanç (gain) ve Nyquist ayarları ile değerlendirilmelidir.
• Tek bir görüntü ile MR şiddetini değerlendirmek, hatalı bir şekilde MR’nin olduğundan daha şiddetli görülmesine neden olabilir.
• Regürjitasyon Fraksiyonu (RF) Ölçümü:
• RF, PISA, Simpson volümetrik ve/veya Doppler yöntemleriyle ölçülebilir.
• Birden fazla yöntemle RF’nin ölçülmesi, değerlendirme güvenilirliğini artırır.
• Vena Contracta (VC) Genişliği, Regürjitasyon Hacmi (RVol) ve Etkili Regürjitan Orifis Alanı (ERO):
• Bu ölçümler dikkate alınabilir, ancak hastanın boyutuna bağlı olarak değişiklik gösterir.
• Köpekler için kesin sınır değerleri henüz tam olarak belirlenmemiştir.
• Sol Ventrikül (LV) ve Sol Atriyum (LA) Genişlemesi:
• Sol ventrikül diyastoldeki iç çapının (LVIDdN) >1.9 olması
• Sol atriyum / aortik kök oranının (LA:Ao) >2.0 olması
• Bu değişiklikler, MR’nin bir sonucu olarak ortaya çıkan ikincil değişikliklerdir ve hastalığın kronikliği ve uygulanan tedaviye bağlıdır.
• Sistolik Fonksiyon İndeksleri:
• Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) <%50 olması
• Sol ventrikül diyastol sonu çapının (LVIDsN) >1.0 olması
• Bu parametreler, MR’nin azalma potansiyelinin zayıf olduğunun bir göstergesi olabilir.
Mitral Fonksiyonel Anatomisi ve Başarı İlişkisi
• Mitral kapağın fonksiyonel anatomisi, TEER prosedüründeki başarı ve sonuçların en önemli belirleyicilerinden biridir.
• Mevcut köpek cihazlarının boyutları 14 mm, 16 mm ve 18 mm olarak tasarlanmıştır.
• Apikal giriş-çıkış ekokardiyografik görüntüsünde, sistol ortasındaki anterior-posterior (A-P) mitral annulus çapının 14-20 mm arasında olması önerilir.
Kenar-Kenar Onarım İçin Nihai Değerlendirme
• Prosedür öncesi transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile fonksiyonel anatomik yapı değerlendirilmelidir.
• TEE, mitral kapağın boyutunu, anatomisini ve prosedüre uygunluğunu daha net bir şekilde gösterir.
1. Hangi Köpekler TEER İçin Uygundur?
• ACVIM B2 ve C evresindeki köpekler en uygun adaylardır.
• Aşama D evresindeki köpekler ve atriyal fibrilasyonu (AF) olan köpekler, TEER için uygun adaylar değildir.
2. MR’nin Şiddetini Değerlendirme Kriterleri
• Holosistolik renkli akım jetleri, regürjitasyon fraksiyonu (RF), vena contracta genişliği ve regürjitasyon hacmi (RVol) gibi kriterler kullanılır.
• Tek bir görüntü yerine, birden fazla yöntemle değerlendirme yapılması önerilir.
3. Fonksiyonel Anatomik Yapının Değerlendirilmesi
• Uygun anatomik yapıya sahip köpeklerde (yeşil kategori) prosedür başarı oranı daha yüksektir.
• Orta derecede uygun yapıdaki köpekler (sarı kategori) prosedürden fayda görebilir, ancak riskler daha fazladır.
• Uygun olmayan anatomik yapıya sahip köpekler (kırmızı kategori) TEER için uygun adaylar değildir.
4. Transözofageal Ekokardiyografi (TEE) Değerlendirmesi
• TEE, nihai değerlendirme ve karar verme aşamasında en önemli araçtır.
• TEE, mitral kapağın morfolojisinin, boyutunun ve yapısının doğru bir şekilde değerlendirilmesini sağlar.
Bu süreçte, doğru hasta seçimi, fonksiyonel anatomik yapı ve prosedür öncesi değerlendirme başarıyı doğrudan etkileyen temel unsurlardır. Doğru değerlendirme yapılması, prosedürün başarılı olma olasılığını ve hastanın yaşam kalitesini artırır.
Transkateter Kenar-Kenar Mitral Kapak Onarımı (TEER)
Köpeklerde TEER işlemi, genel anestezi altında, mini torakotomi ve transapikal kalp yaklaşımı ile gerçekleştirilir. Köpek, işlem sırasında sağ lateral dekübitus pozisyonunda (sağ yanına yatırılmış) tutulur.
Cerrahi Girişim
1. İnterkostal Alanın Belirlenmesi:
• Optimal interkostal alan genellikle 7. interkostal alan olup, bu alan lateral floroskopik görüntüleme ve transtorasik ekokardiyografi (TTE) kullanılarak doğrulanır.
2. Torakotomi:
• 3-4 cm’lik bir interkostal torakotomi insizyonu, sternumun hemen dorsaline (üst kısmına) yapılır.
3. Perikardiyumun Açılması:
• Perikardiyum açılır ve insizyona dikilerek kalp apeksinin kaldırılması sağlanır.
4. Kalp Delme Noktasının Belirlenmesi:
• Sol ventrikül ve mitral kapağın iki düzlemli TEE görüntüsü sırasında kalbin harici olarak sıkıştırılmasıyla kalp delme bölgesi belirlenir.
• İnflow-outflow ve komissüral görünümlerde mitral kapak düzlemine dik bir bölge optimal delme noktası olarak kabul edilir.
5. Kalp Deliği Üzerine Matris Dikişi:
• 4-0 polipropilen iplikle iki pledget takviyeli matris dikişi, optimal delme bölgesine yerleştirilir ve turnike sistemiyle sıkılır.
Görüntüleme ve Görüntüleme Açıları
• Floroskopik Görüntüleme:
• Floroskopik açı, genellikle 10° kranial ve 0° ila 10° sol anterior oblik olarak ayarlanır.
• Hasta açısından bakıldığında bu açı 90° ila 100°’dir.
• Transözofageal Ekokardiyografi (TEE) Görüntüleme:
• Komissüral ve inflow-outflow düzlemlerinde iki düzlemli görüntü elde edilir.
• Mitral kapak ayrıca üç boyutlu (3D) en face (ön yüz) görüntüsüyle değerlendirilir.
• Aorta genellikle 9 konumunda (saat yönüyle) ayarlanır, böylece cihazın TEE ve floroskopik görüntüler arasında senkronize hareketi sağlanır.
Antikoagülasyon
• Heparin Bolus Uygulaması:
• Kalbe giriş yapılmadan önce, intravenöz olarak 50 U/kg heparin verilir.
V-Clamp Ölçümü ve Yerleştirme
V-Clamp Boyutları:
• 14 mm, 16 mm ve 18 mm olmak üzere üç V-Clamp boyutu mevcuttur.
• V-Clamp ölçüsü, inflow-outflow TEE görünümündeki sistol ortasındaki anterior-posterior (A-P) mitral kapak çapına göre belirlenir ve bu değerden 1-2 mm çıkarılır.
Kalp Deliğinin Açılması ve Giriş Yolu Hazırlığı:
• 18 G iğneli bir kateter ile kalp delinir.
• 0.035” 50 cm J-uçlu kılavuz tel, kateterden geçirilir ve sol ventriküle gönderilir.
• Kateter çıkarılır ve kılavuz telin üzerine 14F giriş kılıfı (introducer) sol ventriküle doğru ilerletilir.
Mitral Kapaktan Geçiş:
• J-uçlu tel ve dilatör, yumuşak nitinol sepet uçlu özel mitral geçiş kılavuzuyla değiştirilir.
• Kılavuz, TEE yardımıyla mitral kapaktan retrograd olarak geçirilir ve giriş kılıfı sol atriyuma ilerletilir.
V-Clamp Yerleştirme:
• V-Clamp dağıtım aparatı, giriş kılıfı yoluyla sol atriyuma gönderilir.
• V-Clamp kolları, TEE ve floroskopi kullanılarak medial-lateral, anterior-posterior (A-P) ve rotasyonel oryantasyonda ayarlanır.
Mitral Kapak Yaprakçıklarının Yakalanması:
• Alt kollar, mitral kapaktan geçirilir ve yaprakçıkların altına yerleştirilir.
• Ardından, üst kollar yaprakçıkları yakalamak için aşağıya indirilir ve V-Clamp kapatılır.
• Yaprakçıkların yakalandığı, TEE ve floroskopi ile doğrulanır ve ardından V-Clamp kilitlenir.
Kontrol ve Değerlendirme
• Yaprakçık Yakalama Doğrulaması:
• Ön ve arka yaprakçıkların sıkıştırılmamış (serbest) kısımları ölçülür ve yakalanan yaprakçık uzunluklarının 4 mm’den fazla olması gerektiği doğrulanır.
• Yaprakçık uzunlukları, önceden ölçülen uzunluklardan çıkarılarak doğru yakalama doğrulanır.
• İkinci V-Clamp Kullanımı:
• Bazı durumlarda, kalan MR’yi düzeltmek için ikinci bir V-Clamp kullanılabilir.
• İkinci V-Clamp, ilk kıskaç cihazına mümkün olduğunca yakın yerleştirilir ve aynı prosedür takip edilir.
TEER işlemi, köpeklerde dejeneratif mitral regürjitasyonu (DMR) tedavi etmek için kullanılan modern, invaziv olmayan bir tekniktir. Bu işlem:
• Mini torakotomi ve transapikal kalp yaklaşımı ile gerçekleştirilir.
• TEE ve floroskopi ile yönlendirilir.
• V-Clamp cihazının doğru yerleştirilmesi ve yaprakçıkların başarılı bir şekilde yakalanması, işlemin başarısını belirler.
• İkinci bir V-Clamp, ek düzeltme için kullanılabilir.
• Heparinle antikoagülasyon, prosedür sırasında pıhtı oluşumunu önler.
Bu işlem, dejeneratif mitral kapak hastalığı olan köpeklerin yaşam süresini uzatmak ve yaşam kalitesini artırmak için büyük bir potansiyele sahiptir.
