Uygun olduğunda, PBV (BVP/balon valvuloplasti), pulmonik stenoz (PS) için birinci tercih tedavi yöntemi olarak kabul edilir. Bu tekniğin dünya çapında yaygınlaşması, birçok PS’li köpeğin yaşam beklentisini önemli ölçüde artırmıştır.
Ayrıca, kullanılan araçların sürekli geliştirilmesi sayesinde, bu yöntem artık 2 kg’dan küçük köpekler veya kediler gibi daha geniş bir hasta grubunda uygulanabilir hale gelmiştir. Bu prosedür, deneyimli klinisyenler tarafından gerçekleştirildiğinde hızlı, güvenli ve yüksek başarı oranına sahip bir işlemdir.
Restenoz (yeniden daralma), tedavi edilen vakaların %20’sinden daha azında görülür. Bu tür hastalarda, ikinci bir PBV işleminin güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmıştır. Tedavi sonuçları, yalnızca stenozun şiddetine değil, aynı zamanda pulmoner kapak aparatının morfolojik özelliklerine de bağlıdır.
Endikasyonlar ve İşlem Öncesi Değerlendirme
BPV Uygulama Kriterleri
BPV’nin gerekliliğini belirleyen en önemli kriter, maksimum pulmoner gradiyent değeridir.
• Yapılan çalışmalar, maksimum pulmoner gradiyenti 60 mmHg’nin üzerinde olan ve tedavi edilmeyen hastaların, hastalığa bağlı klinik belirtiler geliştirme riski ile birlikte, yaşam beklentisinin azaldığını göstermiştir.
• Bu nedenle, maksimum gradiyenti 60 mmHg’nin üzerinde olan hayvanlar, asemptomatik olsalar bile risk altında kabul edilir. Bu hastalarda, sağ ventrikülün genişlemesini ve yetmezliğini önlemek, klinik belirtileri önlemek ve yaşam süresini uzatmak için erken müdahale şiddetle önerilir.
Başarı Kriterleri
• Maksimum pulmoner gradiyentin %50 oranında azaltılması, genellikle başarılı bir işlem olarak kabul edilir.
• Preoperatif gradiyenti yüksek olan hastalarda, bu düşüş daha belirgin olabilir.
• Bu düşüş, stenotik kapak alanındaki değişimle doğrudan ilişkilidir.
• Tip A PS hastaları, normal annulus, kaynaşmış ve hafif kalınlaşmış kapak yaprakçıkları ile en iyi yanıtı veren gruptur.
• Tip B PS hastaları ise hipoplastik annulus ve belirgin kalınlaşmış kapak yaprakçıkları nedeniyle BPV’ye daha az yanıt verir.
Balon Seçimi ve Annulusun Ölçülmesi
Pulmoner annulusun ölçülmesi, balon çapının doğru belirlenmesi için kritik öneme sahiptir.
• Balon-Annulus Oranı: Balon çapının annulus çapına oranı genellikle 1.3 ile 1.5 arasında olmalıdır. Bu oran, kapak alanının etkili bir şekilde açılmasını sağlar.
• Ölçüm Teknikleri:
• Transtorasik ekokardiyografi (TTE), annulus çapını ölçmek için kullanılır, ancak derin göğüslü köpeklerde bu ölçüm annulus çapının olduğundan küçük görünmesine neden olabilir.
• Bu nedenle, prosedür sırasında, 2D veya 3D transözofageal ekokardiyografi (TEE) veya anjiyografi ile ölçümlerin tekrarlanması önerilir.
• Anjiyografi, pulmoner arterlerin morfolojisinin daha iyi değerlendirilmesini sağlar.
İleri Teknikler
• Çift Balon Tekniği:
• Pulmoner annulus çapı ≥20 mm olan hastalarda kullanılır.
• Bu teknik, daha geniş bir valvüler alan açılmasını sağlar.
• Stent İmplantasyonu:
• Tip B PS hastalarında, hipoplastik annulus ve ilkel yaprakçıkların bulunduğu durumlarda, BPV’nin etkisiz olduğu bilinmektedir.
• Bu tür vakalarda, pulmoner annulus üzerinden stent yerleştirilmesi önerilir. Bu yöntem, stenotik bölgeyi kalıcı olarak genişletir ve sağ ventrikül atım hacmini artırır.
• Bu işlem, pulmoner regürjitasyona neden olabilir. Ancak, sağ ventrikül bu durumu genellikle tolere eder.
• Uzun vadede, sağ ventrikül hacim aşırı yükü ve bazı disfonksiyonlar gelişebilir.
• Alternatif olarak, valvli bir stent yerleştirilmesi düşünülebilir. Ancak, bu tür cihazlar şu anda yalnızca insan hastalarda kullanılmaktadır ve yalnızca büyük köpeklerde kullanılabilecek boyuttadır. Ancak, teknolojideki hızlı gelişmeler, bu cihazların yakında daha küçük boyutlarda da mevcut olabileceğini göstermektedir.
Özel Stenoz Türleri
• Kum saati şeklindeki (hourglass) stenoz:
• Bu tip stenozda, annulus çapının doğru ölçülmesi, balon çapının belirlenmesinde belirleyici faktördür.
• Dar bölgenin çapı, balon çapı seçiminde belirleyici değildir.
• Pulmoner arter dallarının çapı, TTE ile incelenebilir, ancak daha doğru bir ölçüm için seçici anjiyografi önerilir.
• Pulmoner arter hipoplazisi:
• Olumsuz prognostik faktör olarak kabul edilir.
• Bazı vakalarda, segmental stenoz varsa, endovasküler stent yerleştirilebilir.
Çıkış Yolu Değerlendirmesi (Outflow Tract Evaluation)
• Anatomik ve fonksiyonel özelliklerin değerlendirilmesi önemlidir.
• Dinamik stenozlar, genellikle beta blokerlere iyi yanıt verir.
• Eğer subvalvüler çıkış yolunda önemli bir darlık varsa, bu durumda, yama grefti (patch graft) cerrahisi veya sağ ventrikül çıkış yolu stent yerleştirilmesi tercih edilir. Bu yöntemler, BPV’ye göre daha etkilidir.
• Subvalvüler halka obstrüksiyonu, renkli Doppler ile dikkatlice değerlendirilmelidir.
Koroner Anomaliler
• Tip R2A koroner anomalisi, BPV için göreceli bir kontrendikasyon olarak kabul edilir.
• Bu anomali, sol sirkumfleks koroner arterin baskı altına alınmasıyla ani komplikasyonlara neden olabilir.
• Bu tür vakalarda, daha düşük bir balon-annulus oranıyla yapılacak “koruyucu valvüloplasti” önerilebilir. Ancak, bu yöntemin etkisi genellikle sınırlıdır ve restenoz sık görülür.
Dolaşım Anomalileri
• Persistan sol kranial vena kava (PLCC), PS ile sık ilişkilendirilen bir vasküler anomalidir.
• Bu damar, genellikle sağ kranial vena kava ile birlikte bulunur.
• Bu anormal damar, koroner sinüs yoluyla sağ atriyuma drene olur, ancak dolaşımda bir değişiklik oluşturmaz.
• PLCC’nin varlığı, özellikle sol juguler ven üzerinden yapılacak girişimsel işlemlerden önce tespit edilmelidir.
• Ekokardiyografi sırasında, koroner sinüsün genişlemesi ile PLCC varlığından şüphelenilebilir.
• PLCC’nin doğrulanması için, bilgisayarlı tomografi (BT) veya kontrast ekokardiyografi ile inceleme yapılabilir.
Sağ Ventrikül Fonksiyonunun Değerlendirilmesi
İşlem öncesi değerlendirmede, sağ ventrikül fonksiyonu mutlaka incelenmelidir.
• Boyutsal ve fonksiyonel parametrelerin ölçümü, sağ ventrikülün işleyişine dair bilgi verir.
• TAPSE (triküspit anüler düzlem sistolik hareketi), tepe S’ hızı ve boylamasına deformasyon (strain) ölçümü gibi parametreler değerlendirilir.
• Ağır hipertrofi durumunda, sağ ventrikül kasılmasında radyal kasılma daha önemli bir rol oynar.
• Sağ ventrikül genişlemesi, triküspit annulusun genişlemesi, düşük pik hız ve uzamış ejeksiyon süreleri, sistolik fonksiyonun azaldığını gösterir.
• Maksimum gradiyenti 60 mmHg’nin üzerinde olan hayvanlarda, erken müdahale önerilir.
• Doğru balon çapının belirlenmesi başarı için kritik öneme sahiptir.
• Pulmoner arter hipoplazisi ve R2A koroner anomalisi gibi özel durumlar, BPV için ek zorluklar oluşturur.
• Gelişen teknoloji, daha küçük hayvanlarda işlem uygulanmasına olanak sağlayabilir.
Ameliyat Sonrası Değerlendirme
BPV (Balon Pulmonik Valvuloplasti) işlemi geçiren hastalar, işlemden hemen sonra ve ardından 1, 6 ve 12. aylarda değerlendirilmelidir. Bu süre sonrasında, restenoz riski oldukça düşer ve sağ ventrikülde (RV) tersine yeniden şekillenme (reverse remodeling) neredeyse tamamlanır.
İşlem Sonrası İlk Kontrol (Hemen Sonra)
• Yapısal Kapak Değişiklikleri: İlk değerlendirmede, kapak yapısındaki değişiklikler ve kalp odacıklarının büyüklük ve hareketlerindeki değişiklikler gözlemlenebilir.
• Kapak Yaprakçıklarının Kaynaşmasının Azalması: Başarılı bir dilatasyonun ardından, kapak yaprakçıklarının kaynaşma derecesinde bir azalma tespit edilebilir.
• Yaprakçık Kenarlarında Ödem: Bazı hastalarda, balonun sıkıştırıcı travmasına bağlı olarak, yaprakçık kenarlarında belirgin ödem ve kalınlaşma oluşabilir.
Hemodinamik Değişiklikler
• Anterograd Akışta İyileşme: Kapak açıklığındaki iyileşme, sol ventrikül diyastolik hacminin artmasına neden olur.
• Sağ Ventrikül Hiperkinetik Hale Gelebilir: İşlemden hemen sonra, sağ ventrikül (RV) hiperkinetik hale gelebilir ve bu, belirgin bir dinamik çıkış yolu obstrüksiyonuna neden olabilir.
• Bu akut fenomen, genellikle ilk 24 saat içinde kendiliğinden düzelir.
• Beta Bloker Tedavisi Alan Hastalarda: Bu tür hiperkinetik durumlar, beta-bloker kullanan hastalarda çok nadir görülür.
Uzun Dönem Takip (1, 6 ve 12. Ay Değerlendirmeleri)
• Maksimum Gradiyentteki Azalmanın Korunması:
• İlk değerlendirmede elde edilen gradiyent azalması, genellikle uzun vadede korunur.
• Bu nedenle, sonraki kontrollerde, gradiyent ölçümleri yapılmalı ve herhangi bir artış olup olmadığı izlenmelidir.
• Sağ Ventrikül Hipertrofisinin Tersine Dönmesi (Reverse Remodeling):
• Gradiyentte önemli bir azalma sağlanan hastalarda, zamanla sağ ventrikül hipertrofisinin kademeli olarak tersine döndüğü gözlemlenebilir.
• Bu, sağ ventrikül duvar kalınlığında bir azalma ile kendini gösterir ve sağ ventrikül işlevinin iyileştiğini gösterir.
BPV sonrası, hastaların düzenli izlenmesi ve değerlendirilmesi önemlidir.
• İlk kontrol, işlemden hemen sonra yapılır ve ardından 1, 6 ve 12. aylarda takip edilir.
• Gradiyent azalmasının korunması ve sağ ventrikül hipertrofisinin tersine dönmesi, işlem başarısının en önemli göstergeleridir.
• Hiperkinetik sağ ventrikül durumu, genellikle 24 saat içinde düzelir ve bu durum beta-bloker kullanan hastalarda çok nadirdir.
• Restenoz riski, 12. aydan sonra oldukça düşüktür ve sağ ventrikül yeniden şekillenme sürecini tamamlar.
