Tıbbi tedavi, palyatif bir tedavidir ve yalnızca düzeltici müdahale öncesinde semptomatik hastaları stabilize etmek veya ameliyat sonrası dönemde, ciddi disfonksiyonu olan hastalarda kullanılmalıdır. Patofizyolojinin şiddetine ve türüne bağlı olarak bu durumlarda diüretikler, vazodilatörler, pozitif inotropikler ve antiaritmikler kullanılmalıdır.
PDA’nın kesin tedavisi, ductus arteriosus’un kapatılmasıdır. Bu işlem, hemodinamik olarak anlamlı sol-sağ şantı olan tüm hayvanlarda endikedir. Uzun yıllar boyunca, PDA’yı kapatmanın tek seçeneği cerrahi ligasyondu. Deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında, cerrahi ligasyonun başarı oranı yüksektir ve komplikasyon oranı düşüktür. Bu teknik, perkütan kapama işlemi için gerekli ekipman ve becerilerin bulunmadığı merkezlerde, ayrıca çok küçük köpek ve kedilerde ve pulmoner tarafta daralma olmayan tip 3 PDA’lı hastalarda (cihazın stabil konumlandırılmasına izin vermeyen durumlarda) hala kullanılmaktadır.
PDA’nın perkütan yolla kapatılması için bir Amplatz köpek ductus tıkayıcısı (ACDO) kullanılması, şu anda birinci tercih edilen yöntemdir ve bu yöntem uzun yıllardır dünya çapında yaygın olarak kullanılmaktadır. Deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirildiğinde, bu işlem hızlı, etkili ve güvenlidir.
Perkütan işlemin sınırlamaları azdır ve esas olarak hastanın boyutuyla ilgilidir. 2 kg’dan küçük köpeklerin çoğunda, femoral arter, işlemin gerçekleştirilmesi için gerekli vasküler giriş cihazının yerleştirilmesine olanak tanımayacak kadar küçüktür.
Cerrahi ligasyonun uygun olmadığı çok küçük köpek ve kedilerde, küçük vasküler tıkaçların veya kontrollü salınım yapan koillerin “off-label” kullanımı gibi başka minimal invaziv girişimsel prosedürler mümkündür. Bu cihazlar, 4 Fr dağıtım kateterinden geçebilecek şekilde tasarlanmıştır.
İşlem Öncesi Değerlendirme Kapsamında Dikkat Edilmesi Gerekenler
1. Hastanın Klinik Durumu:
• Hastanın genel sağlık durumu ve kardiyovasküler sisteminin stabil olup olmadığı değerlendirilir.
• Patofizyolojik evre ve sol ventrikülün (LV) anatomik ve fonksiyonel yeniden şekillenme derecesi analiz edilmelidir.
2. Stabilizasyon Gerektiren Durumlar:
• Konjestif kalp yetmezliği,
• Sistolik disfonksiyon (kalbin kasılma gücünün zayıflaması),
• Aritmiler (atriyal fibrilasyon veya taşiaritmiler).
Bu durumlarda, işlemi gerçekleştirmeden önce hastanın durumu stabilize edilmelidir. Bu, ilaç tedavisiyle (diüretik, inotropik ajanlar, antiaritmik ilaçlar) sağlanabilir.
3. Gerekli Görüntüleme ve Tanısal İncelemeler:
• Göğüs röntgeni: Kalp büyümesi (kardiyomegali) ve pulmoner ödem varlığı kontrol edilir.
• Elektrokardiyogram (EKG): Kalp ritim bozukluklarını tespit etmek için kullanılır.
• Transtorasik ekokardiyografi (TTE): Kalbin genel yapısı, PDA’nın boyutu ve şantın derecesini belirlemek için gereklidir.
Pulmoner ödem tespit edilen hastalarda, girişimsel veya cerrahi işlemden önce uygun diüretik tedavisiyle stabilizasyon sağlanmalıdır. Atriyal fibrilasyon veya taşiaritmi varlığında, PDA’nın kapatılmasından önce kalp hızı ve ritim kontrolü sağlanmalıdır.
Sistolik Disfonksiyonun Yönetimi
Sistolik disfonksiyonu olan hastalar, aşağıdaki nedenlerden dolayı özel bakım gerektirir:
• İnotropik destek (kalp kasılma gücünü artırmak),
• Vazodilatör ilaçlar (kalbin üzerindeki basıncı azaltmak),
• İntraoperatif ve perioperatif izlem (ameliyat sırasında ve sonrasında sürekli izlem).
Bu hastalarda, sol ventrikül (LV) hacmi ve özellikle sistol sonu hacmi (end-systolic volume) genellikle çok büyüktür. Ejeksiyon fraksiyonu düşer. S’ dalgasının düşük hızda olması ve boylamasına deformasyon (strain) ve strain hızının azalması, sistolik disfonksiyonun varlığını doğrular.
Normal Sistolik Fonksiyonlu Köpeklerde:
• PDA ve korunmuş sistolik fonksiyon olduğunda, VTI (velocity time integral) ve aortik tepe hız şant hacmine orantılı olarak artar.
Sistolik Disfonksiyonun Belirtileri:
• Sistol sonu hacminin artması,
• VTI ve aort tepe hızının normalden düşük veya normal seviyede kalması.
Perkütan Kapatmada Ölçümler ve Cihaz Seçimi
Bir Amplatz köpek ductus tıkayıcı (ACDO) ile PDA’nın perkütan yolla kapatılması durumunda, aşağıdaki ölçümler yapılmalıdır:
• MDD (Minimal Duktus Çapı): Bu çap, duktus membranlarının seviyesinde ölçülür. Bu yapı, yalnızca transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile yüksek çözünürlüklü prob kullanılarak doğru bir şekilde görüntülenebilir.
• Distal ampulla çapı: Tıkayıcı cihazın doğru boyutunu seçmek için bu çap gereklidir.
TTE ve TEE Kullanımı
TTE (transtorasik ekokardiyografi):
• TTE, MDD’nin (minimal duktus çapı) doğru ölçülmesi için kullanılır.
• Yüksek çözünürlüklü problarla yapılır ve doğru ölçüm için akustik pencerenin uygun olması gerekir.
TEE (transözofageal ekokardiyografi):
• ACDO ile PDA kapatma işlemi sırasında, TEE görüntüleme çok önemlidir.
• TEE, duktusun boyutunu doğru bir şekilde ölçmek ve işlemi yönlendirmek için kullanılır.
• Gerçek zamanlı 3D TEE, duktusun pulmoner ağzının “en-face” görünümünü sağlar. Bu, cihaz seçiminde daha kesin bir ölçüm sağlar.
Yalnızca TEE Kullanımı:
• TEE görüntüleri yeterince iyi olduğunda, fluoroskopi (röntgen) kullanmadan yalnızca TEE ile prosedür yönlendirilebilir.
• Ancak, 3D TEE ve fluoroskopi kombinasyonu, en güvenli ve en doğru seçenektir.
PDA kapatma prosedürü, hem cerrahi hem de perkütan yöntemlerle yapılabilir. Perkütan ACDO kapatması, yüksek başarı oranı ve düşük komplikasyon riski nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir. Bu prosedürden önce, hastanın durumu stabilize edilmeli, göğüs röntgeni, EKG ve transtorasik ekokardiyografi (TTE) yapılmalıdır. Sistolik disfonksiyonu olan hastalarda, inotropik destek ve intraoperatif izleme önemlidir. TTE ve TEE ile doğru ölçümler yapılmalı ve cihaz seçimi buna göre belirlenmelidir. Bu prosedür, 2 kg’dan büyük köpeklerde genellikle başarılı bir şekilde uygulanır.
Ameliyat Sonrası Değerlendirme (PDA Kapatma Sonrası)
PDA’nın kapatılması, hastanın hemodinamik dengesinde ani değişikliklere neden olur. Şantın kapanmasıyla birlikte sistemik basınç artar ve bu durum, baroreseptörleri uyararak refleks bradikardi (Nicoladoni–Branham belirtisi) oluşmasına yol açar. Bu etki genellikle büyük duktuslarda daha belirgin olur ve saatlerce sürebilir. Özellikle büyük duktuslara ve sistolik disfonksiyona sahip hastalarda, bradikardi kalp debisini daha da azaltabilir.
Hemodinamik Değişiklikler
• Sol ventrikül (LV) ard yükü artar, pulmoner akış ve LV ön yükü normalleşir.
• Daha önce genişlemiş ve büyük bir dolum hacmine uyum sağlamış ventrikülde, ön yükteki ani düşüş, Starling etkisini devre dışı bırakır.
• Bu, LV’nin diyastolik ve sistolik hacimlerinde azalmaya neden olur ve ejeksiyon fraksiyonunda (EF) belirgin bir düşüş meydana gelir.
• Genç köpeklerde ve küçük ırklarda, sol ventrikül boyutu daha hızlı normale döner. Ancak, büyük köpeklerde veya yetişkin yaşta ameliyat edilenlerde, yeniden şekillenme (remodeling) daha yavaş olur ve LV hacimleri uzun süre boyunca normalden büyük kalabilir.
Hastanın Klinik Durumu
• Sistolik fonksiyonu korunmuş hastalar, bu değişiklikleri genellikle iyi tolere eder.
• Sistolik disfonksiyonu olan hastalarda ise sol ventrikül-arteriyel ilişki bozulabilir. Bu, aşağıdaki ciddi komplikasyonlara yol açabilir:
• Ölümcül aritmiler,
• Elektromekanik disosiyasyon (kalbin elektriksel aktivitesinin kasılmaya dönüşmemesi).
Bu tür hastalarda, durum ya şu iki şekilde seyreder:
1. Orta derecede disfonksiyonla stabilizasyon: Hasta, iyi bir yaşam kalitesine ve yaşam beklentisine sahip olabilir.
2. Daha ileri bozulma: Bu durumda, kalp yetmezliği belirtileri, ciddi ventriküler aritmiler ve ani ölüm riski artar.
Tedavi ve Takip
• Vazodilatörler ve pozitif inotropik ilaçlar, hem ameliyat sırasında, hem de ameliyat sonrası yoğun bakımda ve uzun vadeli tedavide kullanılmalıdır.
• Sistolik disfonksiyonu olan hastalar, bu ilaçlarla sürekli olarak izlenmeli ve desteklenmelidir.
Rezidüel Akış (Kalan Akış) ve Yönetimi
• Rezidüel akış, PDA kapatıldıktan sonra duktustan hala az miktarda kan akışı olmasıdır.
• Doppler ultrason ile izlenir.
• Eğer LV hacimleri ameliyat sonrası gerilemez veya artma eğilimi gösterirse, bu, hemodinamik olarak anlamlı bir şantın varlığını gösterir. Bu durumda, ikinci bir müdahale gerekebilir.
Tedavi Seçenekleri:
• Girişimsel kapatma (Amplatz köpek ductus tıkayıcı (ACDO) veya koil kullanımı)
• Cerrahi ligasyon (Özellikle Jackson-Henderson tekniği ile)
Koil ile kapatılan PDA’larda rezidüel akış daha sık görülürken, ACDO ile yapılan kapatmalarda rezidüel akışın nedeni genellikle:
• Cihazın yanlış konumlandırılması (Bu, cihazın daha sonra yerinden çıkma riskini artırır).
• Cihazın aşırı büyük (oversize) olması (Bu durumda, akış genellikle zamanla durur).
• PDA kapatılması, hemodinamik değişikliklere neden olan bir prosedürdür.
• Sistolik disfonksiyonu olan hastalar, aritmiler ve kalp debisinin azalması gibi ciddi komplikasyonlar yaşayabilir.
• Vazodilatör ve inotropik tedavi, bu tür hastaların stabilizasyonu için gereklidir.
• Rezidüel akış görüldüğünde, ikinci bir prosedür gerekebilir.
• Koil prosedürlerinde rezidüel akış daha sık görülürken, ACDO ile kapatmalarda bu risk daha düşüktür.
Bu değerlendirme, ameliyat sonrası hastanın stabilitesinin sağlanması ve izlenmesi için çok önemlidir.
Ameliyat Sonrası Komplikasyonlar
PDA’nın kapatılması, ister cerrahi ister perkütan yöntemle yapılsın, genellikle güvenli ve etkili bir işlemdir. Komplikasyon oranı düşüktür, ancak bazı durumlarda önemli sorunlar ortaya çıkabilir.
1. Sepsis (Enfeksiyon)
• Ameliyat sonrası sepsis nadir görülür.
• Sepsis, kapatma bölgesinde meydana gelebilir ve bu durum, ligasyon bölgesinde veya kapatma cihazının yerleştirildiği bölgede enfeksiyon oluşmasına neden olabilir.
2. Embolizasyon (Cihazın Yerinden Çıkması)
• Amplatz köpek ductus tıkayıcı (ACDO) cihazlarının embolizasyonu çok nadirdir.
• Bu komplikasyon, yazarın tecrübesine göre %1’den daha az bir oranda görülmüştür.
• Embolizasyon, cihazın duktustan çıkıp dolaşım sistemine geçmesi anlamına gelir. Bu durumda, genellikle girişimsel bir müdahale gerekebilir.
3. Duktus Rüptürü (Yırtılma)
• Duktusun yırtılması, hem cerrahi ligasyon sırasında hem de nadiren perkütan prosedür sırasında meydana gelebilir.
• Yırtılma riski, özellikle çok genişlemiş veya anevrizmatik ampullaya sahip duktuslarda daha yüksektir.
• Cerrahi ligasyon sırasında yırtılma, genellikle duktusun sağ lateral tarafında meydana gelir. Bu, genellikle dikişlerin geçirilmesi sırasında oluşur.
Duktus Yırtılması Durumunda Müdahale
• Kanamanın durdurulması: Deneyimli cerrahlar, kanamayı durdurmak için hemoklip (kanamayı durdurucu klips) uygularlar.
• Patente kalan duktusun kapatılması: Bu durumda, duktus hala açık kalırsa, genellikle bir kapatma cihazı (örneğin ACDO) ile kapatılması mümkündür.
• Bu nedenle, Jackson–Henderson tekniği veya perkütan girişimsel yaklaşım, bu tür anatomik yapılarda tercih edilen yöntemlerdir.
4. Akut Aort Diseksiyonu
• Bu komplikasyon çok nadir görülür, ancak hayati tehlike arz eden bir durumdur.
• Aort diseksiyonu, duktusun kapatılmasından sonra meydana gelebilir ve ölümcül sonuçlara yol açabilir.
PDA kapatma işlemi, düşük komplikasyon oranıyla güvenli bir işlemdir. Ancak aşağıdaki komplikasyonlara dikkat edilmelidir:
• Enfeksiyon (sepsis): Nadir görülür ve genellikle ligasyon veya kapatma cihazı bölgesinde gelişir.
• Embolizasyon (cihazın yerinden çıkması): %1’den daha düşük bir oranda görülür.
• Duktus yırtılması: Özellikle anevrizmatik duktuslarda ve cerrahi ligasyon sırasında, dikişlerin geçirilmesi sırasında meydana gelebilir. Bu durumda, hemoklip uygulaması ve ACDO ile kapatma gibi yöntemlerle müdahale edilir.
• Akut aort diseksiyonu: Nadir görülen ancak ölümcül olabilen bir komplikasyondur.
Bu komplikasyonların çoğu, deneyimli cerrahlar ve girişimsel uzmanlar tarafından etkin bir şekilde yönetilebilir. Özellikle Jackson–Henderson tekniği ve perkütan kapatma işlemleri, duktus rüptürü riski yüksek olan hastalarda daha güvenli seçenekler olarak öne çıkmaktadır.
İlk yorum yapan siz olun