Очаквано време за четене: 10 минута
Съдържание
- Неща, които трябва да имате предвид по време на оценката преди процедурата
- Управление на систолната дисфункция
- Измервания и избор на устройство при перкутанно затваряне
- Използване на TTE и TEE
- Следоперативна оценка (след затваряне на PDA)
- Хемодинамични промени
- Клинично състояние на пациента
- Лечение и проследяване
- Остатъчен поток (Остатъчен поток) и управление
- Следоперативни усложнения
БрусБлаус, CC BY-SA 4.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0, чрез Wikimedia Commons
Медикаментозната терапия е палиативно лечение и трябва да се използва само за стабилизиране на симптоматични пациенти преди коригираща интервенция или при пациенти с тежка дисфункция в следоперативния период. В зависимост от тежестта и вида на патофизиологията в тези случаи трябва да се използват диуретици, вазодилататори, положителни инотропи и антиаритмични средства.
Дефинитивно лечение на PDA, е затварянето на ductus arteriosus. Тази процедура е показана при всички животни с хемодинамично значим ляв-десен шънт. В продължение на много години единствената възможност за затваряне на PDA беше хирургическата лигатура. Когато се извършва от опитни хирурзи, хирургичното лигиране има висок процент на успех. и степента на усложнения е ниска. Тази техника все още се използва в центрове, където няма необходимото оборудване и умения за перкутанно затваряне, както и при много малки кучета и котки и при пациенти с тип 3 PDA без стеснение от белодробната страна (в случаи, които не позволяват стабилно позициониране на устройството).
на PDA перкутанно затваряне а за Оклудер на кучешки канал Amplatz (ACDO) в момента се използва е първият предпочитан метод и този метод е широко използван в световен мащаб от много години. Когато се извършва от опитни хирурзи, тази процедура е бърза, ефективна и безопасна.
Ограниченията на перкутанната процедура са малко и са свързани главно с размера на пациента. Повечето кучета под 2 кг, феморалната артерия е твърде малка, за да позволи поставянето на устройството за съдов достъп, необходимо за извършване на процедурата.
Хирургичното лигиране не е подходящо при много малки кучета и котки, малки съдови тапи или „непосочено“ използване на бобини с контролирано освобождаване Други минимално инвазивни интервенционални процедури като напр Тези устройства, Може да премине през 4 Fr катетър за доставка Той е проектиран по следния начин.
Неща, които трябва да имате предвид по време на оценката преди процедурата
1. Клинично състояние на пациента:
• Оценява се общото здравословно състояние на пациента и стабилността на сърдечно-съдовата система.
• Патофизиологичен стадий ve степен на анатомично и функционално ремоделиране на лявата камера (LV) трябва да се анализира.
2. Ситуации, изискващи стабилизиране:
• Застойна сърдечна недостатъчност,
• систолна дисфункция (отслабване на съкратителната сила на сърцето),
• аритмии (предсърдно мъждене или тахиаритмии).
В тези случаи състоянието на пациента трябва да се стабилизира преди извършване на процедурата. Това може да се постигне чрез лекарствена терапия (диуретици, инотропни средства, антиаритмични лекарства).
3. Необходими образни и диагностични прегледи:
• Рентгенова снимка на гръдния кош: Проверява се наличието на уголемяване на сърцето (кардиомегалия) и белодробен оток.
• Електрокардиограма (EKG): Използва се за откриване на нарушения на сърдечния ритъм.
• Трансторакална ехокардиография (ТТЕ): Общата структура на сърцето е необходима за определяне на размера на PDA и степента на шънта.
белодробен оток Необходимо е подходящо лечение преди интервенционални или хирургични процедури при пациенти с стабилизиране с диуретична терапия трябва да се предостави. Предсърдно мъждене или тахиаритмия преди затваряне на PDA в присъствието на контрол на сърдечната честота и ритъма трябва да се предостави.
Управление на систолната дисфункция
Пациентите със систолна дисфункция изискват специални грижи поради следните причини:
• Инотропна подкрепа (увеличаване на силата на сърдечните контракции),
• Вазодилататорни лекарства (намаляване на натиска върху сърцето),
• Интраоперативно и периоперативно наблюдение (непрекъснато наблюдение по време и след операцията).
При тези пациенти, обем на лявата камера (LV). и най-вече краен систолен обем Обикновено е много голям. Фракция на изтласкване пада. S вълната е с ниска скорост и надлъжна деформация (деформация) и намаляване на скоростта на деформацияпотвърждава наличието на систолна дисфункция.
При кучета с нормална систолна функция:
• При наличие на PDA и запазена систолна функция, VTI (интеграл на скоростта време) ve пикова скорост на аортата нараства пропорционално на обема на шунта.
Симптоми на систолна дисфункция:
• Повишен краен систолен обем,
• VTI и пиковата скорост на аортата са по-ниски от нормалните или остават на нормални нива.
Измервания и избор на устройство при перкутанно затваряне
Bir Кучешки дуктусен оклудер Amplatz (ACDO) В случай на перкутанно затваряне на PDA, трябва да се направят следните измервания:
• MDD (минимален диаметър на канала): Този диаметър, канални мембрани Измерва се на ниво. Тази структура е справедлива трансторакална ехокардиография (ТТЕ) ите сонда с висока разделителна способност може да се покаже правилно с помощта на .
• Диаметър на дисталната ампула: Този диаметър е необходим за избор на правилния размер на оклузивното устройство.
Използване на TTE и TEE
ТТЕ (трансторакална ехокардиография):
• TTE се използва за точно измерване на MDD (минимален диаметър на канала).
• Изработен е със сонди с висока разделителна способност и се използва за точно измерване. Пригодност на акустичния прозорец Нуждаете.
TEE (трансезофагеална ехокардиография):
• Затваряне на PDA с ACDO По време на лечението TEE образната диагностика е много важна.
• TEE се използва за точно измерване на размера на канала и насочване на процедурата.
• 3D TEE в реално време, дуктус "en-face" изглед на белодробния отвор осигурява. Това осигурява по-точна мярка за избор на устройство.
TEE Само за употреба:
• Когато TEE изображенията са достатъчно добри, без използване на флуороскопия (рентген) Само с ТЕЕ може да се води процедурата.
• Въпреки това, Комбинация от 3D TEE и флуороскопияе най-безопасният и точен вариант.
Процедура за изключване на PDAМоже да се извърши както хирургически, така и перкутанно. Перкутанно ACDO затварянеТой е предпочитан метод поради високата успеваемост и ниския риск от усложнения. Преди тази процедура състоянието на пациента трябва да се стабилизира, рентгенография на гръдния кош, ЕКГ и трансторакална ехокардиография (ТТЕ) Трябва да се направи. систолна дисфункция Инотропната подкрепа и интраоперативният мониторинг са важни при пациенти с TTE и TEE Трябва да се направят точни измервания и съответно да се определи изборът на устройство. Тази процедура обикновено се извършва успешно при кучета с тегло над 2 кг.
Следоперативна оценка (след затваряне на PDA)
Затварянето на PDA позволява на пациента да внезапни промени в хемодинамичния баланс причини. Системното налягане се повишава със затварянето на шунта и тази ситуация рефлекторна брадикардия чрез стимулиране на барорецепторите (знак на Николадони-Бранхам) води до образуването му. Този ефект обикновено е в големи канали Става по-забележимо и може да продължи с часове. Особено към главните канали ve до систолна дисфункция При пациенти с диабет брадикардията може допълнително да намали сърдечния дебит.
Хемодинамични промени
• Следнатоварването на лявата камера (LV) се увеличава, белодробният поток и преднатоварването на LV се нормализират.
• Преди в камера, която е увеличена и се е адаптирала към голям обем на пълнене, внезапен спад в предварителното натоварване, Деактивира ефекта на скореца.
• Това, в диастолния и систолния обем на ЛК причинява намаляване и значително намаляване на фракцията на изтласкване (EF) възниква.
• при млади кучета ve при малките породиразмерът на лявата камера се връща към нормалното по-бързо. обаче при големи кучета или Тези, които са претърпели операция в зряла възраст, ремоделирането става по-бавно и обемите на LV се увеличават за по-дълги периоди от време. може да остане по-голям от нормалното.
Клинично състояние на пациента
• Пациенти със запазена систолна функция, като цяло понася добре тези промени.
• При пациенти със систолна дисфункция Връзката между лявата камера и артерията може да бъде нарушена. Това може да доведе до следните сериозни усложнения:
• Фатални аритмии,
• Електромеханична дисоциация (неспособност на електрическата активност на сърцето да се превърне в контракция).
При такива пациенти ситуацията прогресира по един от следните два начина:
1. Стабилизиране с умерена дисфункция: болен, добро качество на живот и продължителност на живота може да има.
2. По-нататъшно разграждане: В тази ситуация, симптоми на сърдечна недостатъчност, тежки камерни аритмии ve внезапна смърт рискът се увеличава.
Лечение и проследяване
• Вазодилататори и положителни инотропни лекарстваи двете по време на операция, както и в интензивно отделение след операция ve при дългосрочно лечение Трябва да се използва.
• Пациентите със систолна дисфункция трябва да бъдат непрекъснато наблюдавани и поддържани с тези лекарства.
Остатъчен поток (Остатъчен поток) и управление
• остатъчен потокТова е така, защото все още има малко количество кръвен поток през канала, след като PDA е затворен.
• доплер ултразвук Наблюдава се с.
• Ако Обемът на LV не намалява след операцията или Ако има тенденция да се увеличава, това, Наличие на хемодинамично значим шънт показва. в тази ситуация, Може да се наложи втора намеса.
Опции за лечение:
• Интервенционално затваряне (Използване на оклудер на кучешки дуктус Amplatz (ACDO) или намотка)
• хирургично лигиране (Особено Техника Джаксън-Хендерсън с)
Остатъчен поток се появява по-често в PDA, запечатани с намотки. докато се вижда, В затваряния, направени с ACDO Остатъчното течение обикновено се причинява от:
• Неправилно позициониране на устройството (Това увеличава риска устройството да се измести по-късно).
• Устройството е извънгабаритно (В този случай потокът обикновено спира с времето).
• Затваряне на PDAе процедура, която причинява хемодинамични промени.
• Пациенти със систолна дисфункцияможе да получи сериозни усложнения като аритмии и намален сърдечен дебит.
• Вазодилататорна и инотропна терапияе необходимо за стабилизирането на такива пациенти.
• остатъчен поток Ако се види, може да се наложи втора процедура.
• Остатъчен поток при процедури с намотка Въпреки че е по-често, В затваряния с ACDO Този риск е по-малък.
Тази оценка Много е важно да се осигури стабилност и наблюдение на пациента след операцията..
Следоперативни усложнения
Обикновено се затваря PDA, независимо дали е хирургично или перкутанно Това е безопасна и ефективна процедура. Степента на усложнения е ниска, но в някои случаи могат да възникнат значителни проблеми.
1. Сепсис (инфекция)
• Сепсис след операция Това е рядкост.
• Сепсис, в зоната на затваряне може да възникне и това в зоната на лигиране или в зоната, където се намира затварящото устройство може да причини инфекция.
2. Емболизация (изместване на устройството)
• Емболизация на устройства за запушване на кучешки канали Amplatz (ACDO). Среща се много рядко.
• Това усложнение се е случило при по-малко от 1% според опита на автора.
• емболизацияозначава, че устройството напуска дуктуса и преминава в кръвоносната система. В този случай често може да се наложи инвазивна интервенция.
3. Разкъсване на канала (разкъсване)
• разкъсване на каналаи двете по време на хирургично лигиране Може също да се появи рядко по време на перкутанна процедура.
• Особено риск от разкъсване в канали със силно разширени или аневризматични ампули е по-висока.
• Разкъсване по време на хирургично лигиране, обикновено от дясната странична страна на канала възниква. Това обикновено е по време на шиене Той се среща.
Интервенция при руптура на дуктус
• спиране на кървенето: Опитни хирурзи, за спиране на кървенето Поставят хемоклипс (щипка за спиране на кървенето).
• Затваряне на патентния оставащ канал: В този случай, ако дуктусът все още остава отворен, затварящо устройство (напр. ACDOВъзможно е да го изключите с ).
• Защото, Техника на Джаксън-Хендерсън или перкутанен интервенционален подход, в такива анатомични структури са предпочитаните методи.
4. Остра аортна дисекация
• Това усложнение е много рядко, но е животозастрашаващо състояние.
• аортна дисекация, може да възникне след затваряне на дуктуса и може да доведе до фатални последици.
Затварянето на PDA е безопасна процедура с нисък процент на усложнения. Трябва обаче да се обърне внимание на следните усложнения:
• Инфекция (сепсис): Рядко е и обикновено се развива в областта на лигирането или затварящото устройство.
• Емболизация (разместване на устройството): Среща се при процент под 1%.
• разкъсване на канал: Може да се появи особено в аневризматичните канали и по време на хирургично лигиране и преминаване на шевове. в тази ситуация, хемоклип приложение ve Изключване с ACDO Интервенира се с такива методи.
• Остра аортна дисекация: Това е рядко, но потенциално фатално усложнение.
Повечето от тези усложнения може да се управлява ефективно от опитни хирурзи и интервенционални специалисти. Особено Техника на Джаксън-Хендерсън ve процедури за перкутанно затварянеТе се открояват като по-безопасни варианти при пациенти с висок риск от руптура на дуктус.
Други статии, които може да ви интересуват
"Щастието е единственото нещо, което се умножава, когато е споделено."
Алберт Швайцер
