زمان تخمینی مطالعه: 10 دقیقه
فهرست مطالب
- تعریف و تاریخچه
- کاربرد در انسان
- پیشرفتها در قلبشناسی دامپزشکی
- مطالعات بالینی
- معیارهای واجد شرایط بودن برای استارتاپ
- معیارهای تشخیصی برای نارسایی شدید دریچه میترال (MR)
- روشهای ارزیابی
- آناتومی عملکردی میترال و ارتباط آن با موفقیت
- ارزیابی نهایی برای تعمیر لبه به لبه
- ترمیم لبه به لبه دریچه میترال از طریق کاتتر (TEER)
- مداخله جراحی
- زاویه دید و زاویه دید
- ضد انعقاد
- اندازهگیری و جایگذاری گیره V شکل
- ابعاد گیره V شکل:
- باز کردن سوراخ قلب و آماده سازی مسیر ورود:
- مجرای دریچه میترال:
- قرار دادن گیره V شکل:
- گرفتن لت دریچه میترال:
- کنترل و ارزیابی
تعریف و تاریخچه
ترمیم لبه به لبه دریچه میترال این مفهوم اولین بار توسط یک جراح قلب مطرح شد. اوتاویو آلفیری توسط، برای اصلاح افتادگی (پرولاپس) لت قدامی دریچه میترال این روش به عنوان یک راه حل جراحی برای این مشکل پیشنهاد شده است. در این تکنیک، برگچهی بیرونزده به برگچهی روبروی آن دوخته میشود دریچه میترال دو روزنه ای (دو روزنه ای) ایجاد می شود.
پس از این عمل جراحی ترمیمی موفقیتآمیز، ترمیم دریچه میترال از طریق کاتتر (TEER) تکنیک توسعه داده شد. این تکنیک، یک رویکرد غیرتهاجمی به یک روش درمانی رایج در بیماران انسانی تبدیل شده است.
کاربرد در انسان
روش TEER در انسان، دستگاه میترا کلیپ با استفاده از انجام میشود.
• مطالعه امکانسنجی اورستاین اولین مطالعهای است که برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی دستگاه MitraClip انجام شده است.
• اورست ۲ و COAPT دو مطالعه عمده با عنوان، اثربخشی TEER را در درمان نارسایی شدید میترال (MR) اثبات کرده و منجر به پذیرش گسترده آن شده است..
• TEER در انسان دیگر وجود ندارد یک گزینه درمانی ایمن و مؤثر برای نارسایی شدید دریچه میترال به طور گسترده به عنوان استفاده می شود.
پیشرفتها در قلبشناسی دامپزشکی
موفقیت حاصل شده در انسان منجر به توسعه دستگاه مشابهی در دامپزشکی شد. این دستگاه به طور خاص برای سگها طراحی شده بود. گیره V شکل میترال سگ دستگاه
دستگاه گیره V شکل میترال سگ
• این دستگاه، برای درمان بیماری دریچه میترال دژنره شده (DMVD) در سگها توسعه یافته است..
• اولاً، در ۸ سگ مبتلا به بیماری دریچه میترال دژنره شده مرحله B1 در یک مطالعه اولیه، کاربردپذیری و اثربخشی دستگاه نشان داده شد.
مطالعات بالینی
• در سگهای مبتلا به نارسایی شدید دریچه میترال (MR) امکانسنجی آزمایشی دستگاه V-Clamp در آینده انجام شده است.
• هدف از این مطالعه ارزیابی میزان ایمنی و اثربخشی این دستگاه در سگ ها بود.
• ترمیم دریچه میترال از طریق کاتتر (TEER)، اولا روشی که در انسان توسعه یافته استو دستگاه میترا کلیپ این دارو به طور گسترده برای درمان نارسایی شدید میترال (MR) با استفاده از ... مورد استفاده قرار میگیرد.
• در دامپزشکی، دستگاه گیره V شکل میترال سگبه طور مشابه در سگها بیماری دریچه میترال دژنره شده (DMVD) برای درمان طراحی شده است.
• مطالعات مقدماتی، استفاده از این دستگاه در سگ ها نشان میدهد که قابل اجرا و ایمن است.
• کاربرد و اثربخشی گستردهتر دستگاه، مطالعه امکانسنجی آیندهنگر در سگهای مبتلا به نارسایی شدید دریچه میترال با ارزیابی میشود.
این پیشرفتها در قلبشناسی دامپزشکی ظهور گزینههای جدید و غیرتهاجمی برای درمان بیماری دریچه میترال دژنره شده این فراهم می کند.
معیارهای واجد شرایط بودن برای استارتاپ
نارسایی میترال دژنراتیو (DMR) سگهایی که به دلیل موارد زیر تحت مداخله قرار خواهند گرفت معیارهای انجمن اکوکاردیوگرافی آمریکا (ASE) برای نارسایی شدید دریچه میترال (MR) در انسان باید معیارهای تطبیق یافته را رعایت کند.
• سگهای مبتلا به ACVIM در مرحله B2 یا Cکاندید مداخله میترال محسوب میشود.
• مرحله D اواخر یا سگهای مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی (AF)برای مداخله میترال کاندیداهای مناسبی محسوب نمیشوند.
معیارهای تشخیصی برای نارسایی شدید دریچه میترال (MR)
برای تعیین شدت MR بیش از یک معیار باید ارزیابی شود. معیارهای حمایت از MR شدید این شرح است:
• جتهای جریان رنگی و خارج از مرکز هولوسیستولی که بر دیواره تأثیر میگذارند یا بیش از ۵۰٪ از ناحیه مرکزی جت جریان رنگی
• سرعت جریان ورودی به دریچه میترال با غالبیت موج E، ≥1.0 متر بر ثانیه
• نمای نارسایی مثلثی شدید تمام سیستولی در داپلر موج پیوسته
• کسر برگشت غذا (RF) ≥50% (مساحت سطح ایزولوسایت پروگزیمال (PISA) را میتوان به صورت حجمی یا با داپلر اندازهگیری کرد)
• حجم برگشت غذا (RVol) ≥1.0 میلیلیتر بر کیلوگرم
روشهای ارزیابی
• ارزیابی داپلر جریان رنگی:
• در تصاویر سیستولیک مختلف ve تنظیمات مناسب بهره و نایکوئیست باید با ارزیابی شود.
• ارزیابی شدت MR با یک تصویر واحد ممکن است به اشتباه MR را شدیدتر از آنچه که واقعاً هست نشان دهد.
• اندازهگیری کسر برگشتی (RF):
• آر اف، روشهای PISA، حجمی سیمپسون و/یا داپلر قابل اندازهگیری.
• اندازهگیری RF با روشهای متعدد، قابلیت اطمینان ارزیابی را افزایش میدهد.
• عرض Vena Contracta (VC)، حجم Regurgitant (RVol) و Effective Regurgitant Orifice Area (ERO):
• این اندازهگیریها را میتوان در نظر گرفت، اما بسته به جثه بیمار متفاوت است.
• مقادیر دقیق حد مجاز برای سگها هنوز به طور کامل مشخص نشده است..
• بزرگ شدن بطن چپ (LV) و دهلیز چپ (LA):
• قطر داخلی دیاستولیک بطن چپ (LVIDdN) >1.9 وجود
• نسبت دهلیز چپ به ریشه آئورت (LA:Ao) >2.0 وجود
• این تغییرات در اثر MRI رخ میدهند تغییرات ثانویه هستند ve مزمن بودن بیماری ve درمان اعمال شده این بستگی دارد.
• شاخصهای عملکرد سیستولیک:
• کسر تخلیه بطن چپ (LVEF) کمتر از ۵۰٪ وجود
• قطر پایان دیاستولی بطن چپ (LVIDsN) >1.0 وجود
• این پارامترها ممکن است نشانهای از ضعیف بودن پتانسیل کاهش MR باشند.
آناتومی عملکردی میترال و ارتباط آن با موفقیت
• دریچه میترال آناتومی عملکردیدر روش TEER یکی از مهمترین عوامل تعیین کننده موفقیت و نتایج است.
• ابعاد دستگاههای سگ موجود در اندازههای ۱۴، ۱۶ و ۱۸ میلیمتری طراحی شده است.
• تصویر اکوکاردیوگرافی جریان ورودی-خروجی آپیکال, قطر حلقه میترال قدامی-خلفی (AP) در اواسط سیستول بین ۱۴ تا ۲۰ میلیمتر است. داشتنش توصیه میشه.
ارزیابی نهایی برای تعمیر لبه به لبه
• ساختار آناتومیکی عملکردی باید قبل از عمل با اکوکاردیوگرافی از طریق مری (TEE) ارزیابی شود..
• TEE اندازه، آناتومی و مناسب بودن دریچه میترال برای این عمل را با وضوح بیشتری نشان میدهد.
1. کدام سگها واجد شرایط TEER هستند؟
• سگها در مراحل ACVIM B2 و C مناسبترین کاندیداها هستند.
• سگها در مرحله D ve سگهای مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی (AF)کاندیداهای واجد شرایط TEER نیستند.
2. معیارهای ارزیابی شدت MR
• معیارهایی مانند جتهای جریان رنگی هولوسیستولی، کسر رگورژیتاسیون (RF)، عرض انقباض ورید و حجم رگورژیتاسیون (RVol) استفاده میشوند.
• به جای یک تصویر واحد، ارزیابی با استفاده از روشهای چندگانه توصیه شده.
3. ارزیابی ساختار آناتومیکی عملکردی
• در سگهایی با ساختار آناتومیک مناسب (دسته سبز) میزان موفقیت این روش بالاتر است.
• سگهایی با بنیه بدنی متوسط (دسته زرد) ممکن است از این روش سود ببرند، اما خطرات آن بیشتر است.
• سگهایی با ساختار آناتومیکی نامناسب (دسته قرمز) آنها کاندیدای واجد شرایط TEER نیستند.
4. ارزیابی اکوکاردیوگرافی از طریق مری (TEE)
• اکوکاردیوگرافی از طریق مری، مهمترین ابزار در مرحله ارزیابی نهایی و تصمیم گیری است.
• اکوکاردیوگرافی از طریق مری، ارزیابی دقیقی از مورفولوژی، اندازه و ساختار دریچه میترال ارائه میدهد..
در این فرآیند، انتخاب صحیح بیمار, ساختار آناتومیکی عملکردی ve ارزیابی قبل از عمل عناصر اساسی هستند که به طور مستقیم بر موفقیت تأثیر میگذارند. انجام ارزیابی صحیح، احتمال موفقیت عمل و کیفیت زندگی بیمار را افزایش میدهد.
ترمیم لبه به لبه دریچه میترال از طریق کاتتر (TEER)
روش TEER در سگها, بیهوشی عمومی زیر، مینی توراکوتومی ve رویکرد قلبی ترانس آپیکال سگ در طول عمل در مکانی امن نگهداری میشود. در وضعیت خوابیده به پهلو راست (به پهلوی راست خوابیده است).
مداخله جراحی
1. تعیین فضای بین دندهای:
• فضای بین دندهای بهینه معمولاً هفتمین فضای بین دندهای و این منطقه تصویربرداری فلوروسکوپی جانبی ve اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک (TTE) با استفاده از تأیید میشود.
2. توراکوتومی:
• برش توراکوتومی بین دندهای ۳-۴ سانتیمتریدرست در قسمت پشتی (قسمت بالایی) جناغ سینه ساخته شده است.
3. باز کردن پریکارد:
• پریکارد باز شده است و به محل برش بخیه زده میشود بالا رفتن نوک قلب ارائه شده
4. تعیین نقطه سوراخ کردن قلب:
• تصویر TEE دوپلین از بطن چپ و دریچه میترال محل سوراخ شدن قلب با فشرده سازی خارجی قلب در حین ... تعیین می شود.
• جریان ورودی-خروجی ve از دیدگاههای کمیسیونی ناحیهای عمود بر صفحه دریچه میترال، نقطه بهینه سوراخ کردن در نظر گرفته میشود.
5. دوخت ماتریسی روی سوراخ قلب:
• با رزوه پلی پروپیلن ۴-۰ دو دوخت ماتریسی تقویتشده با پلاگت، در محل بهینه سوراخ قرار داده شده و با سیستم تورنیکت محکم میشود.
زاویه دید و زاویه دید
• تصویربرداری فلوروسکوپی:
• زاویه فلوروسکوپی، معمولاً ۱۰ درجه جمجمهای ve ۰ تا ۱۰ درجه مایل قدامی چپ به عنوان تنظیم شده است.
• از دیدگاه بیمار، این زاویه ۹۰ تا ۱۰۰ درجه.
• تصویربرداری اکوکاردیوگرافی از طریق مری (TEE):
• نمای دو صفحهای در صفحات ارتباطی و ورودی-خروجی به دست آمده.
• دریچه میترال نیز سه بعدی (3D) در مقابل (چهره جلویی) با ظاهر آن ارزیابی میشود.
• آئورت معمولاً در موقعیت ساعت ۹ قرار داردو در نتیجه حرکت هماهنگ دستگاه بین TEE و تصاویر فلوروسکوپی را تضمین میکند.
ضد انعقاد
• تجویز هپارین بولوس:
• قبل از ورود به قلب، به صورت داخل وریدی هپارین ۵۰ واحد بر کیلوگرم این داده شده است.
اندازهگیری و جایگذاری گیره V شکل
ابعاد گیره V شکل:
• ۱۴ میلیمتر، ۱۶ میلیمتر و ۱۸ میلیمتر سه اندازه گیره V شکل موجود است.
• اندازه گیره V شکل قطر دریچه میترال قدامی-خلفی (AP) در اواسط سیستول در نمای TEE جریان ورودی-خروجیو این مقدار بر اساس ... تعیین میشود ۱-۲ میلیمتر برداشته میشود.
باز کردن سوراخ قلب و آماده سازی مسیر ورود:
• کاتتر با سوزن ۱۸ G قلب با آن سوراخ شده است.
• سیم راهنمای J شکل 0.035 اینچ 50 سانتیمتری، از طریق کاتتر عبور داده شده و به بطن چپ فرستاده میشود.
• کاتتر برداشته میشود و روی سیم راهنما واردکنندهی ۱۴F به داخل بطن چپ هدایت میشود..
مجرای دریچه میترال:
• سیم و گشادکننده با نوک J شکل، با یک راهنمای عبور میترال ویژه با نوک سبدی نرم از جنس نیتینول تغییر داده میشود.
• راهنما، با کمک TEE به صورت رتروگراد از دریچه میترال عبور کرد و غلاف دسترسی به داخل دهلیز چپ هدایت میشود.
قرار دادن گیره V شکل:
• دستگاه توزیع V-Clampاز طریق غلاف دسترسی به دهلیز چپ منتقل میشود.
• استفاده از بازوهای V-Clamp، TEE و فلوروسکوپی داخلی-جانبی، قدامی-خلفی (AP) و چرخشی در جهت گیری تنظیم شده است.
گرفتن لت دریچه میترال:
• بازوهای پایینی، از دریچه میترال عبور داده شده و زیر لتها قرار میگیرد.
• سپس، بازوها برای گرفتن برگچهها پایین آورده میشوند و گیره V شکل بسته است.
• بروشورها گرفته میشوند، با اکوکاردیوگرافی از طریق مری و فلوروسکوپی تایید شده است و سپس قفلهای V-Clamp.
کنترل و ارزیابی
• تأیید ضبط بروشور:
• قسمتهای فشرده نشده (آزاد) لتهای قدامی و خلفی اندازهگیری میشوند و طول برگچههای گرفته شده بیشتر از ۴ میلیمتر حسب مورد تأیید میشود.
• طول بروشور، از طولهای اندازهگیری شده قبلی کم میشود ضبط صحیح تأیید شده است.
• استفاده دوم از گیره V شکل:
• در برخی موارد، میتوان از یک گیره V شکل دوم برای اصلاح MR باقیمانده استفاده کرد..
• گیره V شکل دوم، تا حد امکان نزدیک به اولین دستگاه گیره قرار داده شود و همین روال طی میشود.
روش TEER در سگها برای درمان نارسایی دژنراتیو میترال (DMR) برای مدرن استفاده میشود، غیرتهاجمی یک تکنیک است. این فرآیند:
• توراکوتومی کوچک ve رویکرد قلبی ترانس آپیکال با انجام میشود.
• اکوکاردیوگرافی از طریق مری و فلوروسکوپی با کارگردانی شده است.
• قرارگیری صحیح دستگاه V-Clamp و گرفتن موفقیتآمیز برگچههاموفقیت عملیات را تعیین میکند.
• یک گیره V شکل دوم، میتواند برای اصلاح بیشتر مورد استفاده قرار گیرد.
• ضد انعقاد با هپارین، از تشکیل لخته در طول عمل جلوگیری میکند.
این فرآیند افزایش طول عمر سگهای مبتلا به بیماری دژنراتیو دریچه میترال ve بهبود کیفیت زندگی پتانسیل بالایی برای دارد.
مقالات دیگری که ممکن است به آنها علاقه مند باشید
"انسان فرهیخته کسی است که فقط به خودش قانع نیست."
آندره ژید
