Болжалды оқу уақыты: 10 минут
Мазмұны
- Процедура алдындағы бағалау кезінде ескерілетін нәрселер
- Систоликалық дисфункцияны басқару
- Перкутандық жабудағы өлшемдер және құрылғыны таңдау
- TTE және TEE қолдану
- Операциядан кейінгі бағалау (ПДА жабылғаннан кейін)
- Гемодинамикалық өзгерістер
- Науқастың клиникалық жағдайы
- Емдеу және бақылау
- Қалдық ағыны және басқару
- Операциядан кейінгі асқынулар
БрюсБлаус, CC BY-SA 4.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0, Wikimedia Commons арқылы
Медициналық терапия паллиативтік болып табылады және оны түзету араласу алдында немесе операциядан кейінгі кезеңде ауыр дисфункциясы бар науқастарда симптоматикалық науқастарды тұрақтандыру үшін ғана қолданылуы керек. Мұндай жағдайларда патофизиологияның ауырлығы мен түріне қарай диуретиктер, вазодилаторлар, оң инотропты заттар және антиаритмиялық препараттар қолданылуы керек.
ПДА-ның түпкілікті емі, артериозды түтіктің жабылуыБұл процедура гемодинамикалық маңызды солдан оңға қарай шунты бар барлық жануарларға көрсетілген. Көптеген жылдар бойы хирургиялық байлау PDA жабудың жалғыз нұсқасы болды. Тәжірибелі хирургтар жасаған кезде хирургиялық байлау жоғары табысқа ие. және оның асқыну деңгейі төмен. Бұл әдіс әлі күнге дейін тері арқылы жабу үшін қажетті жабдықтар мен дағдылары жоқ орталықтарда, сондай-ақ өте кішкентай иттер мен мысықтарда және өкпе стенозы жоқ 3 типті PDA бар науқастарда (құрылғыны тұрақты орналастыруға мүмкіндік бермейтін жағдайлар) қолданылады.
PDA тері арқылы жабылу а Амплатц ит түтіктерінің бітелуі (ACDO) қазіргі уақытта қолданылуда бірінші қолайлы әдіс болып табылады Бұл процедура көптеген жылдар бойы бүкіл әлемде кеңінен қолданылады. Тәжірибелі хирургтар жасағанда, процедура жылдам, тиімді және қауіпсіз.
Перкутандық процедураның шектеулері аз және ең алдымен пациенттің мөлшеріне байланысты. Салмағы 2 кг-нан аз иттердің көпшілігі үшін, феморальды артерия тым кішкентай, бұл процедура үшін қажетті тамырға қол жеткізу құрылғысын орналастыруға мүмкіндік береді.
Хирургиялық байлау дұрыс емес өте кішкентай иттер мен мысықтарда, ұсақ тамырлы тығындар немесе Басқарылатын босату катушкаларын «белгіден тыс» пайдалану Басқа аз инвазивті араласу процедуралары мүмкін, мысалы: 4 Fr жеткізу катетері арқылы өтуге қабілетті Ол осылай жобаланған.
Процедура алдындағы бағалау кезінде ескерілетін нәрселер
1. Науқастың клиникалық жағдайы:
• Науқастың жалпы денсаулық жағдайы және оның жүрек-қантамыр жүйесінің тұрақтылығы бағаланады.
• Патофизиологиялық кезең ve сол жақ қарыншаның анатомиялық және функционалдық қайта құрылымдау дәрежесі (СЖ) талдау керек.
2. Тұрақтандыруды қажет ететін жағдайлар:
• іркілген жүрек жеткіліксіздігі,
• Систолалық дисфункция (жүрек жиырылу күшінің әлсіреуі),
• Аритмия (жүрекшелердің фибрилляциясы немесе тахиаритмия).
Мұндай жағдайларда процедурадан бұрын науқастың жағдайын тұрақтандыру керек. Бұған дәрілік терапия (диуретиктер, инотропты заттар, аритмияға қарсы препараттар) арқылы қол жеткізуге болады.
3. Қажетті бейнелеу және диагностикалық тексерулер:
• кеуде рентгені: Жүректің ұлғаюы (кардиомегалия) және өкпе ісінуінің болуы тексеріледі.
• Электрокардиограмма (ЭКГ): Жүрек ырғағының бұзылыстарын анықтау үшін қолданылады.
• Трансторакальды эхокардиография (ТТЭ): Жүректің жалпы құрылымын, ПДА өлшемін және шунт дәрежесін анықтау үшін қажет.
Өкпе ісінуі анықталған пациенттерде араласу немесе хирургиялық процедуралар алдында сәйкес келеді диуретикалық терапиямен тұрақтандыру қамтамасыз етілуі керек. Жүрекшелердің фибрилляциясы немесе тахиаритмия жабу алдында PDA қатысуымен жүрек соғу жиілігін және ырғақты бақылау қамтамасыз етілуі керек.
Систоликалық дисфункцияны басқару
Систоликалық дисфункциясы бар науқастар келесі себептерге байланысты ерекше күтімді қажет етеді:
• Инотропты қолдау (жүрек жиырылу күшінің жоғарылауы),
• Вазодилаторлық препараттар (жүрекке қысымды төмендету),
• Операция ішілік және периоперациялық бақылау (операция кезінде және одан кейін үздіксіз бақылау).
Бұл науқастарда, сол жақ қарыншаның (СЖ) көлемі және әсіресе соңғы систолалық көлем әдетте өте үлкен. Эжекциялық фракция төмендейді. S' толқыны төмен жылдамдыққа ие және бойлық деформация (деформация) және деформация жылдамдығының төмендеуісистолалық дисфункцияның болуын растайды.
Қалыпты систолалық функциясы бар иттерде:
• PDA және сақталған систолалық функция болған кезде, VTI (жылдамдық уақыт интегралы) ve аорта шыңының жылдамдығы шунт көлеміне пропорционалды өседі.
Систоликалық дисфункцияның белгілері:
• Соңғы систолалық көлемнің жоғарылауы,
• VTI және аорта шыңының жылдамдығы қалыпты немесе қалыптыдан төмен болып қалады.
Перкутандық жабудағы өлшемдер және құрылғыны таңдау
а Амплатц ит түтіктерінің бітелуі (ACDO) ПДА тері арқылы жабылған жағдайда:
• MDD (ең төменгі түтік диаметрі): Бұл диаметр, түтік мембраналары Бұл құрылым тек деңгейінде өлшенеді Трансторакальды эхокардиография (ТТЭ) Іле жоғары ажыратымдылықты зонд арқылы дұрыс көрсетуге болады.
• Дистальды ампуланың диаметрі: Бұл диаметр окклюзиялық құрылғының дұрыс өлшемін таңдау үшін қажет.
TTE және TEE қолдану
TTE (трансторакальды эхокардиография):
• TTE MDD дәл өлшеу үшін қолданылады (каналдың минималды диаметрі).
• Ол жоғары ажыратымдылықтағы зондтармен және дәл өлшеу үшін жасалған акустикалық терезе қолайлы Қажет.
TEE (трансофагеальды эхокардиография):
• ACDO көмегімен PDA-ны жабу кезінде TEE кескіні өте маңызды
• TEE түтік өлшемін дәл өлшеу және процедураны бағыттау үшін қолданылады.
• Нақты уақыттағы 3D TEE, түтік Өкпе асты аймағының сыртқы көрінісі Бұл құрылғыны таңдау үшін дәлірек өлшеуді қамтамасыз етеді.
Тек TEE пайдалану:
• TEE кескіндері жеткілікті жақсы болғанда, флюорографияны қолданбай (рентген) процедураны тек TEE басшылыққа алады.
• Дегенмен, 3D TEE және флюроскопия комбинациясыең қауіпсіз және ең дәл нұсқа болып табылады.
PDA өшіру процедурасыхирургиялық және перкутандық әдістермен де орындалуы мүмкін. Перкутандық ACDO жабылуыБұл жоғары табысқа және асқыну қаупіне байланысты қолайлы әдіс. Бұл процедурадан бұрын науқастың жағдайын тұрақтандыру керек. кеуде рентгені, ЭКГ және трансторакальды эхокардиография (ТТЭ) жасалуы керек. Систолалық дисфункция бар науқастарда инотропты қолдау және операция ішілік бақылау маңызды TTE және TEE Дәл өлшеулер жүргізіліп, таңдалған құрылғы сәйкесінше анықталуы керек. Бұл процедура әдетте салмағы 2 кг-нан асатын иттерде сәтті болады.
Операциядан кейінгі бағалау (ПДА жабылғаннан кейін)
ПДА жабылуы науқасқа мүмкіндік береді гемодинамикалық тепе-теңдіктің кенеттен өзгеруі себептері. Шунтты жабу кезінде жүйелі қысым жоғарылайды және бұл жағдай, Барорецепторларды ынталандыру арқылы рефлекторлы брадикардия (Николадони-Бранхам белгісі) Бұл әсер әдетте қалыптасуына әкеледі үлкен каналдарда айтарлықтай байқалады және бірнеше сағатқа созылуы мүмкін. Әсіресе үлкен түтіктер ve систолалық дисфункция Брадикардиямен ауыратын науқастарда жүрек соғу жиілігі одан әрі төмендеуі мүмкін.
Гемодинамикалық өзгерістер
• Сол жақ қарыншаның (СЖ) кейінгі жүктемесі артады, өкпе ағыны және LV алдын ала жүктемесі қалыпқа келеді.
• Бұрын ұлғайған және үлкен толтыру көлеміне бейімделген қарыншада, алдын ала жүктеменің кенет төмендеуі, Starling әсерін өшіреді.
• Бұл, СЖ-ның диастолалық және систолалық көлемі төмендеуін тудырады және шығару фракциясының (EF) айтарлықтай төмендеуі орын алады.
• Жас иттерде ve ұсақ тұқымдарда, сол жақ қарыншаның көлемі тезірек қалыпқа келеді. Дегенмен, үлкен иттерде немесе ересек жаста операция жасағандарда, қайта құру баяу жүреді және LV көлемі ұзақ уақыт бойы жоғары болып қалады қалыптыдан үлкенірек қалуы мүмкін.
Науқастың клиникалық жағдайы
• Систолалық функциясы сақталған науқастар, бұл өзгерістер әдетте жақсы төзімді.
• Систолалық дисфункциясы бар науқастарда Егер сол жақ қарынша-артериялық байланыс бұзылса, сол жақ қарынша-артериялық байланыс бұзылуы мүмкін. Бұл келесі ауыр асқынуларға әкелуі мүмкін:
• өлімге әкелетін аритмиялар,
• Электромеханикалық диссоциация (жүректің электрлік белсенділігінің жиырылуына ауыспауы).
Мұндай науқастарда жағдай екі жолмен дамиды:
1. Орташа дисфункциямен тұрақтандыру: науқас, жақсы өмір сүру сапасы мен өмір сүру ұзақтығы болуы мүмкін.
2. Әрі қарай нашарлау: Бұл жағдайда, жүрек жеткіліксіздігінің белгілері, ауыр қарыншалық аритмиялар ve кенеттен өлім тәуекелі артады.
Емдеу және бақылау
• Вазодилаторлар және оң инотропты препараттар, екеуі де операция кезінде, Сонымен қатар операциядан кейінгі қарқынды терапияда ve ұзақ мерзімді емдеуде Оны пайдалану керек.
• Систоликалық дисфункциясы бар емделушілерді осы препараттармен үнемі бақылау және қолдау қажет.
Қалдық ағыны және басқару
• Қалдық ағынPDA жабылғаннан кейін түтік арқылы қан ағымы әлі де аз мөлшерде болады.
• Доплерографиялық ультрадыбыстық көмегімен бақыланады.
• Егер Операциядан кейінгі LV көлемі регрессияға ұшырамайды немесе өсуге бейім болса, Бұл, гемодинамикалық маңызды шунттың болуы Бұл жағдайда, екінші араласу қажет болуы мүмкін.
Емдеу нұсқалары:
• Интервенциялық жабу (Амплатц ит түтіктерін окклюдер (ACDO) немесе орамды пайдалану)
• Хирургиялық байлау (Әсіресе Джексон-Хендерсон техникасы ) бар
Қалдық ағын катушкалармен жабылған PDA құрылғыларында жиі кездеседі көрініп тұрғанда, ACDO-мен жасалған жабылуларда Қалдық ағын әдетте келесі себептерден туындайды:
• Құрылғының дұрыс орналаспауы (Бұл құрылғының кейінірек орнынан шығып кету қаупін арттырады).
• Құрылғы тым үлкен (Бұл жағдайда ағын әдетте уақыт өте келе тоқтайды).
• PDA жабылуыгемодинамикалық өзгерістерді тудыратын процедура болып табылады.
• Систоликалық дисфункциясы бар науқастараритмия және жүрек соғуының төмендеуі сияқты күрделі асқынулар болуы мүмкін.
• Вазодилаторлық және инотропты терапия, мұндай науқастарды тұрақтандыру үшін қажет.
• Қалдық ағын орын алса, екінші процедура қажет болуы мүмкін.
• Катушка процедураларындағы қалдық ағын жиірек, ACDO-мен жабылуда бұл тәуекел төмен.
Бұл бағалау, Операциядан кейінгі науқастың тұрақтылығын қамтамасыз ету және бақылау өте маңызды..
Операциядан кейінгі асқынулар
PDA жабылуы, әдетте, хирургиялық немесе тері арқылы жасалады бұл қауіпсіз және тиімді процедураАсқыну деңгейі төмен, бірақ кейбір жағдайларда елеулі проблемалар туындауы мүмкін.
1. Сепсис (инфекция)
• Операциядан кейінгі сепсис сирек кездеседі.
• Сепсис, жабылу аймағында орын алуы мүмкін және бұл жағдай орын алуы мүмкін, байлау аймағында немесе жабу құрылғысы орналастырылған аймақта инфекция тудыруы мүмкін.
2. Эмболизация (құрылғы дислокациясы)
• Амплатц ит түтіктерін окклюдер (ACDO) құрылғыларының эмболизациясы Бұл өте сирек кездеседі.
• Автордың тәжірибесінде бұл асқыну 1%-дан аз жағдайда байқалған.
• ЭмболизацияБұл құрылғы түтіктен шығып, қан айналымы жүйесіне ауысты дегенді білдіреді. Бұл жағдайда араласу процедурасы жиі қажет болуы мүмкін.
3. Түтіктің жыртылуы (жыртылуы)
• Түтіктің жыртылуы, екеуі де хирургиялық байлау кезінде және сирек тері арқылы процедуралар кезінде пайда болуы мүмкін.
• Жыртылу қаупі, әсіресе өте кеңейген немесе аневризмалы ампулалары бар түтіктерде жоғарырақ.
• Хирургиялық байлау кезінде жарылған, Жалпы түтіктің оң жақ бүйір жағында орын алады. Бұл әдетте орын алады тігістерді енгізу кезінде Ол жүреді.
Түтіктің жыртылуы кезіндегі араласу
• Қан кетуді тоқтатуТәжірибелі хирургтар қан кетуді тоқтату үшін хирургиялық әдістерді қолданады Олар гемоклипті (қан кетуді тоқтататын қысқыш) қолданады..
• Қалған патенттік түтіктің жабылуыБұл жағдайда түтік әлі де ашық болса, жабу құрылғысы (мысалы, ACDO) арқылы жабуға болады.
• Өйткені, Джексон-Хендерсон техникасы немесе перкутандық интервенциялық әдіс, осындай анатомиялық құрылымдарда қолайлы әдістер болып табылады.
4. Жедел қолқа диссекциясы
• Бұл асқыну өте сирек кездеседі, бірақ өміріне қауіп төндіретін жағдай болып табылады.
• Аортаның диссекциясытүтік жабылғаннан кейін пайда болуы мүмкін және өлімге әкелетін салдарға әкелуі мүмкін.
PDA жабу - асқыну деңгейі төмен қауіпсіз процедура. Дегенмен, келесі асқынуларды ескеру қажет:
• Инфекция (сепсис): Бұл сирек кездеседі және әдетте байлау немесе жабу құрылғысы орнында дамиды.
• Эмболизация (құрылғыны шығару): 1%-дан аз жылдамдықпен көрінеді.
• Түтіктердің жарылуы: Бұл әсіресе аневризмалық түтіктерде және хирургиялық байлау кезінде және тігістерді өткізу кезінде пайда болуы мүмкін. Бұл жағдайда, гемоклипті қолдану ve ACDO-мен жабу сияқты әдістермен араласу жүргізіледі.
• Жедел қолқа диссекциясы: Бұл сирек, бірақ өлімге әкелуі мүмкін асқыну.
Бұл асқынулардың көпшілігі, тәжірибелі хирургтар мен интервенциялық мамандар тиімді басқара алады. Әсіресе Джексон-Хендерсон техникасы ve тері арқылы жабу процедуралары, түтіктердің жарылуы қаупі жоғары емделушілерде қауіпсіз опциялар ретінде ерекшеленеді.
Сізді қызықтыруы мүмкін басқа мақалалар
«Бақыт - бөліскенде көбейетін жалғыз нәрсе.«
Альберт Швейцер
