Riparazione della valvola mitrale TEER (V-Clamp)

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Definizione e storia

Riparazione della valvola mitrale edge-to-edge Il concetto è stato sviluppato per la prima volta da un chirurgo cardiaco Ottavio Alfieri di, per correggere il prolasso (prolasso) del lembo anteriore della valvola mitrale È stata proposta come soluzione chirurgica per questo. In questa tecnica, il lembo prolassato viene cucito al lembo opposto Viene creata una valvola mitrale a due orifizi (doppio orifizio).

Dopo questa procedura di riparazione chirurgica riuscita, riparazione transcatetere della valvola mitrale edge-to-edge (TEER) è stata sviluppata questa tecnica. Questa tecnica, un approccio non invasivo è diventato un metodo di trattamento comune nei pazienti umani.

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Uso negli esseri umani

La procedura TEER negli esseri umani, Dispositivo MitraClip è fatto usando.

· XNUMX€ Studio di fattibilità EVERESTSi tratta del primo studio condotto per valutare l'efficacia e la sicurezza del dispositivo MitraClip.

· XNUMX€ EVEREST II e COAPT Due importanti studi intitolati, ha dimostrato l'efficacia del TEER nel trattamento del rigurgito mitralico grave (MR) e ha portato alla sua diffusa accettazione.

• Il TEER negli esseri umani non è più Un'opzione terapeutica sicura ed efficace per la grave insufficienza mitralica è ampiamente utilizzato come.

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Progressi nella cardiologia veterinaria

Il successo ottenuto sugli esseri umani ha portato allo sviluppo di un dispositivo simile in medicina veterinaria. Questo dispositivo è stato progettato specificamente per i cani. V-Clamp mitrale canino dispositivo.

Dispositivo V-Clamp mitralico canino

• Questo dispositivo, Sviluppato per trattare la malattia degenerativa della valvola mitrale (DMVD) nei cani.

• In primo luogo, In 1 cani con malattia degenerativa della valvola mitrale allo stadio B8 In uno studio preliminare è stata dimostrata l'applicabilità e l'efficacia del dispositivo.

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Studi clinici

· XNUMX€ Nei cani con grave rigurgito mitralico (MR) Studio di fattibilità prospettico del dispositivo V-Clamp è stata effettuata.

• Lo scopo di questo studio era valutare la sicurezza e l'efficacia del dispositivo nei cani.

· XNUMX€ Riparazione transcatetere della valvola mitrale edge-to-edge (TEER), Innanzitutto una procedura sviluppata negli esseri umaniE Dispositivo MitraClip È ampiamente utilizzato per trattare il rigurgito mitralico grave (MR) utilizzando

• In medicina veterinaria, Dispositivo V-Clamp mitralico canino, analogamente nei cani malattia degenerativa della valvola mitrale (DMVD) è progettato per trattare.

· XNUMX€ Studi preliminari, l'uso di questo dispositivo nei cani dimostra che è applicabile e sicuro.

• Maggiore applicabilità ed efficacia del dispositivo, Studio di fattibilità prospettico nei cani con grave rigurgito mitralico viene valutato con.

Questi sviluppi nella cardiologia veterinaria l'emergere di nuove opzioni non invasive per il trattamento della malattia degenerativa della valvola mitrale Esso fornisce.

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Criteri di ammissibilità per l'avvio

Rigurgito mitralico degenerativo (DMR) cani che saranno sottoposti ad intervento a causa di Criteri dell'American Society of Echocardiography (ASE) per la grave insufficienza mitralica (MR) negli esseri umani devono soddisfare i criteri adattati.

· XNUMX€ Cani in stadio ACVIM B2 o Cè considerato un candidato per l'intervento mitralico.

· XNUMX€ Fase avanzata D Veya cani con fibrillazione atriale (FA), per intervento mitralico non sono considerati candidati idonei.

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Criteri diagnostici per l'insufficienza mitralica grave (MR)

Per determinare la gravità della MR è necessario valutare più di un criterio. Criteri a supporto di un RM grave E 'come segue:

· XNUMX€ Getti di flusso colorati eccentrici ed olosistolici che interessano la parete Veya maggiore del 50% dell'area del getto colorato centrale

· XNUMX€ Velocità di afflusso mitralico dominante dell'onda E ≥1.0 ​​m/s

· XNUMX€ Profilo di rigurgito triangolare olosistolico intenso su Doppler a onda continua

· XNUMX€ Frazione di rigurgito (RF) ≥50% (L'area superficiale di isovelocità prossimale (PISA) può essere misurata volumetricamente o tramite Doppler)

· XNUMX€ Volume di rigurgito (RVol) ≥1.0 ​​mL/kg

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Metodi di valutazione

· XNUMX€ Valutazione Color Doppler:

· XNUMX€ In diverse immagini sistoliche ve impostazioni appropriate di guadagno e Nyquist dovrebbe essere valutato con.

• Valutare la gravità della risonanza magnetica con una singola immagine può far apparire erroneamente la risonanza magnetica più grave di quanto non sia in realtà.

· XNUMX€ Misurazione della frazione di rigurgito (RF):

• RF, Metodi PISA, Simpson volumetrici e/o Doppler misurabile.

· XNUMX€ Misurazione RF con metodi multipli, aumenta l'affidabilità della valutazione.

· XNUMX€ Larghezza della vena contratta (VC), volume di rigurgito (RVol) e area effettiva dell'orifizio di rigurgito (ERO):

• Queste misurazioni possono essere prese in considerazione, ma varia a seconda delle dimensioni del paziente.

· XNUMX€ I valori limite esatti per i cani non sono ancora stati completamente determinati..

· XNUMX€ Ingrandimento del ventricolo sinistro (LV) e dell'atrio sinistro (LA):

· XNUMX€ Diametro interno diastolico del ventricolo sinistro (LVIDdN) >1.9 essere

· XNUMX€ Rapporto atrio sinistro/radice aortica (LA:Ao) >2.0 essere

• Questi cambiamenti si verificano a seguito della risonanza magnetica sono cambiamenti secondari ve cronicità della malattia ve il trattamento applicato Dipende.

· XNUMX€ Indici di funzione sistolica:

· XNUMX€ Frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) <50% essere

· XNUMX€ Diametro telediastolico del ventricolo sinistro (LVIDsN) >1.0 essere

• Questi parametri possono indicare che il potenziale di riduzione dell'MR è debole.

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Anatomia funzionale mitralica e la sua relazione con il successo

• Valvola mitrale anatomia funzionale, nella procedura TEER è uno dei fattori determinanti più importanti del successo e dei risultati.

· XNUMX€ Dimensioni dei dispositivi per cani disponibili Progettato in 14 mm, 16 mm e 18 mm.

· XNUMX€ Immagine ecocardiografica dell'afflusso-deflusso apicale, Il diametro dell'anello mitralico antero-posteriore (AP) a metà sistole è compreso tra 14 e 20 mm Si consiglia di averlo.

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Valutazione finale per la riparazione da bordo a bordo

· XNUMX€ Prima della procedura, è necessario valutare la struttura anatomica funzionale mediante ecocardiografia transesofagea (TEE)..

• L'ecocardiografia transesofagea (TEE) mostra più chiaramente le dimensioni, l'anatomia e l'idoneità della valvola mitrale per la procedura.

1. Quali cani sono idonei per il TEER?

· XNUMX€ Cani negli stadi ACVIM B2 e C sono i candidati più adatti.

· XNUMX€ Cani in fase D ve cani con fibrillazione atriale (FA)non sono candidati idonei per TEER.

2. Criteri per la valutazione della gravità del RM

• Vengono utilizzati criteri quali getti di flusso colorati olosistolici, frazione di rigurgito (RF), larghezza della vena contracta e volume di rigurgito (RVol).

• Invece di una singola immagine, valutazione mediante metodi multipli consigliato.

3. Valutazione della struttura anatomica funzionale

· XNUMX€ Nei cani con struttura anatomica appropriata (categoria verde) il tasso di successo della procedura è più alto.

· XNUMX€ Cani di costituzione moderatamente allenata (categoria gialla) possono trarre beneficio dalla procedura, ma i rischi sono maggiori.

· XNUMX€ Cani con struttura anatomica inadatta (categoria rossa) Non sono candidati idonei per il TEER.

4. Valutazione dell'ecocardiografia transesofagea (TEE)

• TEE, è lo strumento più importante nella fase di valutazione finale e di decisione.

• TEE, fornisce una valutazione accurata della morfologia, delle dimensioni e della struttura della valvola mitrale.

In questo processo, selezione corretta del paziente, struttura anatomica funzionale ve valutazione pre-procedurale sono gli elementi fondamentali che influenzano direttamente il successo. Fare la giusta valutazione, aumenta la probabilità di successo della procedura e la qualità della vita del paziente.

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Riparazione transcatetere della valvola mitrale edge-to-edge (TEER)

Procedura TEER nei cani, anestesia generale Sotto, mini-toracotomia ve approccio cardiaco transapicale Durante la procedura il cane viene tenuto in un luogo sicuro. in decubito laterale destro (sdraiato sul lato destro).

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Intervento chirurgico

1. Determinazione dello spazio intercostale:

• Lo spazio intercostale ottimale è solitamente 7° spazio intercostale e questa zona imaging fluoroscopico laterale ve ecocardiografia transtoracica (TTE) è verificato utilizzando .

2. Toracotomia:

· XNUMX€ Un'incisione toracotomica intercostale di 3-4 cm, è realizzato appena dorsalmente (parte superiore) dello sterno.

3. Apertura del pericardio:

· XNUMX€ Il pericardio è aperto e suturato all'incisione elevazione dell'apice cardiaco fornito.

4. Determinazione del punto di perforazione del cuore:

· XNUMX€ Immagine TEE biplanare del ventricolo sinistro e della valvola mitrale Il sito di puntura cardiaca è determinato dalla compressione esterna del cuore durante

· XNUMX€ Afflusso-deflusso ve nelle viste commissurali Un'area perpendicolare al piano della valvola mitrale è considerata il punto di puntura ottimale.

5. Punto Matrix sul foro del cuore:

· XNUMX€ Con filo in polipropilene 4-0 iki cuciture a matrice rinforzata con pledget, viene posizionato nel sito di puntura ottimale e stretto con il sistema del laccio emostatico.

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Visione e angoli di visione

· XNUMX€ Imaging fluoroscopico:

• Angolo fluoroscopico, solitamente 10° craniale ve 0° a 10° obliquo anteriore sinistro è impostato come .

• Dal punto di vista del paziente, questa angolazione da 90° a 100°.

· XNUMX€ Imaging ecocardiografico transesofageo (TEE):

· XNUMX€ Vista biplanare nei piani commissurali e di afflusso-deflusso ottenuto.

• Anche la valvola mitrale tridimensionale (3D) en face (faccia anteriore) viene valutata in base al suo aspetto.

· XNUMX€ L'aorta è solitamente posizionata nella posizione delle ore 9, garantendo così il movimento sincronizzato del dispositivo tra immagini TEE e fluoroscopiche.

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Anticoagulazione

· XNUMX€ Somministrazione di bolo di eparina:

• Prima di entrare nel cuore, per via endovenosa 50 U/kg di eparina Si è dato.

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Misurazione e posizionamento del morsetto a V

Dimensioni del morsetto a V:

· XNUMX€ 14 mm, 16 mm e 18 mm Sono disponibili tre misure di V-Clamp.

• Dimensioni del morsetto a V, Diametro della valvola mitrale antero-posteriore (AP) a metà sistole nella vista TEE di afflusso-deflussoe questo valore è determinato in base a 1-2 mm vengono rimossi.

Apertura del foro del cuore e preparazione del percorso di ingresso:

· XNUMX€ Un catetere con un ago da 18 G il cuore è trafitto da.

· XNUMX€ Filo guida con punta a J da 0.035" e 50 cm, viene fatto passare attraverso il catetere e inviato al ventricolo sinistro.

· XNUMX€ Il catetere viene rimosso e sul filo guida L'introduttore 14F viene fatto avanzare nel ventricolo sinistro..

Passaggio della valvola mitrale:

• Filo con punta a J e dilatatore, con una speciale guida per il passaggio mitrale con una punta a cestello in nitinol morbido è cambiato.

• Guida, con l'aiuto di TEE passato retrogradamente attraverso la valvola mitrale e la guaina di accesso viene fatta avanzare nell'atrio sinistro.

Posizionamento del morsetto a V:

· XNUMX€ Apparecchio di distribuzione V-Clampviene trasportato all'atrio sinistro tramite la guaina di accesso.

• Utilizzo di bracci V-Clamp, TEE e fluoroscopia mediale-laterale, antero-posteriore (AP) e rotazionale è impostato in orientamento.

Cattura del lembo della valvola mitrale:

· XNUMX€ braccia inferiori, viene fatto passare attraverso la valvola mitrale e posizionato sotto i lembi.

• Poi, le braccia superiori sono abbassate per afferrare i volantini e il morsetto a V è chiuso.

• I volantini vengono catturati, Confermato da TEE e fluoroscopia poi Serrature a V.

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Controllo e valutazione

· XNUMX€ Verifica dell'acquisizione del volantino:

• Le parti non compresse (libere) dei lembi anteriori e posteriori vengono misurate e lunghezze dei foglietti catturati superiori a 4 mm è confermato come necessario.

• Lunghezze dei volantini, sottratto dalle lunghezze misurate in precedenza la corretta cattura è verificata.

· XNUMX€ Secondo utilizzo del morsetto a V:

• In alcuni casi, Un secondo V-Clamp può essere utilizzato per correggere la MR rimanente.

• Secondo morsetto a V, posizionato il più vicino possibile al primo dispositivo di serraggio e si segue la stessa procedura.

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Procedura TEER nei cani per trattare il rigurgito mitralico degenerativo (DMR) utilizzato per moderno, non invasivo è una tecnica. Questo processo:

· XNUMX€ Minitoracotomia ve approccio cardiaco transapicale viene eseguito con.

· XNUMX€ TEE e fluoroscopia è diretto con.

· XNUMX€ Posizionamento corretto del dispositivo V-Clamp e cattura riuscita dei lembidetermina il successo dell'operazione.

· XNUMX€ Un secondo morsetto a V, può essere utilizzato per ulteriori correzioni.

· XNUMX€ Anticoagulazione con eparina, impedisce la formazione di coaguli durante la procedura.

Questo processo, prolungare la durata della vita dei cani affetti da malattia degenerativa della valvola mitrale ve migliorare la qualità della vita ha un grande potenziale per.

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"Una persona colta è qualcuno che non si accontenta solo di se stesso."

André Gide

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